JERAWAT (ACNE VULGARIS)

DEFINISI

Acne vulgaris merupakan penyakit umum, biasanya terbatas, dengan banyak factor penyebab yang melibatkan inflamasi folikel sebaseus pada wajah dan tubuh bagian atas.

PATOFISIOLOGI

• Lesi primer, komedo, merupakan bentukan sebagai hasil dari penyumbatan folikel losebaseus. Saluran folikel melebar, dan produksi sel meningkat. Sebum yang bercampur dengan excess loose cells pada saluran folikel akan membentuk sumbat keratin. Ini merupakan komedo terbuka, atau ‘blackhead’ (karena akumulasi melanin). Inflamasi atau trauma ke folikel bias menyebabkan pembentukan komedo tertutup atau ‘whitehead’. Komedo tertutup bisa  presage lesi inflmasi.
• Jika dinding folikel rusak atau sobek, kandungan folikel bias keluar ke dermis berupa pustule.
• Peningkatan aktivitas androgen pada pubertas memicu pertumbuhan kelenjar sebaseus dan merangsang produksi sebum (= minyak). Sebum terdiri dari gliserida, lilin ester, squalene, dan kolesterol. Gliserida dirubah menjadi asam lemak bebas dan gliserolo oleh lipase, yang diproduksi oleh Propionibacterium acnes. Asam lemak bebas bias mengiritasi dinding folikel dan menyebabkan peningkatan cell turnover dan inflamasi. P. acnes merupakan organisme anaerob setempat yang berkembang di lingkungan yang diciptakan dari campuran sebum dan sel folikel. P. acnes  akan dianggap antigenic sehingga meningkatkan pembentukan antibody yang akan menimbulkan respon inflamasi. Aktivasi komplemen yang dimediasi komplek imun bias menyebabkan kebocoran vascular, degranulasi sel mast, dan kemotaksis leukosit. Pelepasan enzim hidrolisi oleh aktivasi komplemen bias meruska dinding folikel dan menyebabkan inflamasi yang lebih parah. P. acnes juga bias merangsang respon imun yang dimediasi sel.
• Perubahan primer pada jerawat adalah perubahan pada pola keratinisasi pada folikelo. Peningkatan produsi sel keratin yang kurang menempel telah dihubungkan dengan obstruksi (= penyempitan) folikel yang terlihat pada pembentukan komedo.

TAMPILAN KLINIK

• Jerawat ditemukan terutama di wajah dan, sampai tingkatan yang lebih rendah, pada punggung atas, dada, dan bahu. Lesi digolongkan terutama sebagai inflammatory atau non-inflamatory.
• Tampilan ini bias dari bentukan komedo ringan sampai jerawat nekrotik yang parah pada wajah, dada, dan punggung.
• Lesi bisa butuh waktu berbulan-bulan untuk pulih sepenuhnya, dan fibrosis yang dihubungkan dengan pemulihan bisa menimbulkan bekas yang permanent.

DIAGNOSA

• Diagnosa didapatkan dengan observasi lesi jerawat (seperti, komedo, pustule, papule, nodul, kista) pada wajah, punggung, atau dada. Ditemukannya 5-10 komedo biasanya dianggap memenuhi diangosa.

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan perawatan adalah untuk menyembuhkan lesi dan mencegah atau memperkecil timbulnya bekas.

PERAWATAN

• Agen farmakoterapi sistemik dan topical digolongkan pada efeknya pada patofisiologi jerawat pada Tabel 15-1. panduan perawatn oral dan topical pada Tabel 15-2 dan Tabel 15-3.

Terapi Farmakologi Topikal

Benzoil Peroksida

• Benzoil peroksida merupakan perawatan efektif untuk jerawat ringan sampai sedang. Agen ini didekomposisi di kulit oleh sistein, melepaskan radikal oksigen bebas yang mengoksidasi protein bakteri. Terjadi peningkatan pada sloughing rate sel epitel dan melunakkan struktur sumbat, menghasilkan aktivitas komedolitik.
• Pemberian harian 10% benzoil peroksida selama 2 minggu bisa mengurangi leve asam lemak bebas sampai 50% dan level P. acnes sampai 98%.

Table 15-1

Table 15-2

Table 15-3

• Efek samping termasuk kulit kering, iritasi dan contact dermatitis. Untuk membatasi iritasi, terapibisa dimulai dengan produk potensi rendah (2,5%), lalu kekuatannya bisa ditingkatkan (5-10%) atau frekuensi pemakaian ditingkatkan perlahan (tiap dua hari, tiap hari, lalu dua kali sehari). Sedang dilakukan studi untuk menilai potensi tumorigenic dari benzoil peroksida.
• Sediaan gel biasanya lebih poten, sedangkan loton, krim, dan sabun memiliki potensi lebih lemah, sediaan berbasi alcohol biasanya lebih menyebabkan kulit kering dan iritasi. Fair or moist skin biasanya lebih sensitive, jadi pasien sebaiknya diberitahu untuk menggunakan sediaan ke kulit kering paling tidak 30 menit setelah dicuci.

Sulfur, Resorsinol, dan Asam Salisilat

• Sulfur, resorsinol, dan  asam salisilat adalah agen keratolitik dan antibakteri ringan. Keratolitik berarti efekpelarutan dari semen intraseluler dari sel keratin pada stratum corneum. Kombinasi agen ini sering dianggap sebagai sinergis.
• Keratolitik bisa kurang iritasi dari benzl peroksida dan tretinoin, tapi bukan merupakan agen komedolitik yang efektif.
• Kerugian termasuk bau yang ditimbulkan oleh hydrogen sulfide pada reaksi sulfur dengan kulit, bekas coklat dari resorsinol, dan (jarang) salisilism dari pemakaian lama asam salisilat konsentrasi tinggi pada kulit permeasi tinggi.

Antibakteri Topikal

• Klindamisin, eritromisin, dan tetrasiklin digunakan topical untuk aktivitas mikroba di kulit bis amengurangi resiko toksisitas sistemik. Klindamisin paling efektif menghambat P. acnes, tapi ini tidak bisa dihubungkan dengan respon klinik. Eritromisin dan tetrasiklin topical bisa mengurangi jumlah asam lemak bebas di sebum.
• Eritromisin plus seng pada sediaan topical telah dilaporkan lebih baik secara signifikan dari tetrasiklin oral, 500 mg/hari, untuk mengurangi tingkat keparahan jerawat dan hitung lesi papula.
• Kerugian dari agen antibakteri topical termasuk iritasi dan nyeri. Tetrasiklin terfotooksidasi di kulit membentuk noda kuning. Diare dan colitis pseudomembran bisa muncul pada penggunaan klindamisin topical, tapi jarang.

Asam Azaleat

• Asam azaleat (Azalex) menghalangi sintesis DNA pada beberapa bakteri yang dihubungan dengan acne vulgaris. Agen ini juga bisa mempunyai sifat anti-inflamasi. Pada serangkaian studi, agen ini secara signifikan lesi inflamasi setelah 1 bulan dan lesi non-inlamasi setelah 2 bulan.
• Meski tidak umum, eritema ringan, rasa terbakar, dan pruritus merupakan efek samping yang paling banyak dilaporkan.
• Karena agen ini merupakan antibakteri, mempunyai aktivitas komedolitik, dan umumnya tidak iritan, krim asam azaleat 20% merupakan pilihan yang efektif dan ekonomis untuk jerawat ringan sampai sedang.

Tretinoin

• Tretinoin (asam vitamin A topical) adalah agen komedolitik yang meningkatkan cell turnover pada dinding folikel dan menurunkan kohesivitas dari sel, menyebabkan ekstrusi komedo dan menghambat pembentukan komedo baru. Agen ini juga mengurangi jumlah lapisan sel pada stratum korneum dari 14 menjadi 5. jerawat bisa tiba-tiba banyak setelah memulai terapi, dan akan hilang setelah 8-12 minggu.
• Efek samping termasuk iritasi, eritema, kulit terkelupas, contact dermatitis, dan peningkatan sensitivitas terhadap paparan sinar matahari, angin, dingin, dan iritan lain.
• Irtasi bisa ditanganidengan mentitrasi kekuatan dan frekuensi perubahan. Dianjurkan perawatan dimulai dengan krim 0,025% untuk jerawat ringan pada orang dengan kulit senstif tak berminyak, gel 0,01% untuk jerawat sedang pada kulit mudah teriritasi pada orang dengan oily complexion, dan gel 0,025% untuk jerawat sedang pada orang dengan kulit non-sensitif dan berminyak.
• Retin-A Micro (pembawa mikrosper pada dasar berpori) dan Avita (polimer pembawa cair) kurang iritasi dari produk dengan pembawa standar.
• Penggunaan concomitant agen antibakteri bisa menurunkan keratinisasi, menginhibit P. acnes, dan menurunkan inflamasi. Kmbinasi benzoil peroksida pada pagi hari dan tretinoin sebelum tidur bisa meningkatkan efek dan kurang iritan dari penggunaan tunggal.
• Pasien harus dinasihati untuk menggunakan sediaan ke kulit kering sekitar 30 menit setelah dicuci untuk memperkecil resiko eritema dan iritasi. Meningkatkan frekuensi perlahan juga bisa meningkatkan toleransi.

Adapalene

• Adapalene (Differin) adalah retinoid dengan efek anti-inflamasi dan komedolitik poten. Gel 0,1% bisa digunakan sebagai alternative gel tretinoin 0,025%, pada pasien dengan jerawat ringan sampai sedang dengan efek samping eritema, pruritus, rasa terbakar, nyeri, dan terkelupas lebih sedikit. Paparan terhadap sinar matahari sebaiknya dihindari.

Tazarotene

• Tazarotene (Tazorac) adalah retinoid asetilenik sintetis yang dikonversi ke asam tazatazarotenat setelah pemberian topical. Agen ini terikat pada reseptor asam asam retinoat dan bisa merubah ekspresi gen yang terlibat pada proliferasi, difrensiasi dan inflamasi sel.
• Gel 0,1% sedikit lebih efektif dari gel 0,05%.
• Efek samping terkait dosis termasuk eritema, pruritus, nyeri, dan rasa terbakar. Sediaan ini serupa dengan geltretinoin pada efek iritan utamanya pada wajah.

Terapi Sistemik

Agen Antibakteri Oral

• Antibiotic oral efektif dan relative aman untuk acne inflammatory.
• Tetrasiklin (dan derivatnya), eritromisin, klindamisin, dan trimethopram-sulfametoksasol menurunkan persentasi asam lemak bebas di lipid permukaan kulit dan menurunkan jumlah P. acnes. Tetrasilkin juga mengurangi jumlah keratin pada folikel sebaseus dan menginhibit kemotaksis, fagositosis, aktivasi komplemen, dan imunitas yang dimediasi sel.
• Minosiklin dan doksisiklin bisa efektif pada kasus yang tidakmempan terhadap tetrasiklin Karen akelarutan lemak lebih besar dan merangsang penetrasi ke jaringan dan folikel sebaseus.
• Kerugian penggunaan tetrasiklin termasuk interaksi dengan produk susu, fotosensitivitas, gangguan saluran cerna, dan rentan terhada[superinfeksi (seperti, candidiasis vagina). Kerugian  minosiklin termasuk toksisitas vesiubular, lupus yang disebabkan obat, dan hilangnya warna kulit dan gigi. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral  harus diberitahu akan kemungkinan kegagalan kntrasepsi karena penggunaan tetrasiklin.
• Eritromisin mempunyai efek serupa dengan tetrasiklin tapi dengan profil efek samping lebih aman.
• Penggunaan Klindamisin terbatas karena diare dan resiko colitis pseudomembran
• Trimethoprim-sulfametoksasol sebaiknya disimpan untuk kasus yang tidak mempan dengan antibiotic lain untuk memperkecil resiko resisten.

Kontrasepsi Oral

• Ortho Tri-Cyclen telah disetujui FDA untuk jerawat sedang pada wanita yang tidak responsive dengan pengobatan topical. Produk triphasic ini mengandung dosis tetap ethinyl estradiol 0,035 mg, dan dosis norgestimate yang meningkat, 0,180,  0,215,  dan 0,250 mg. Kombinasi ini meningkatkan globulin pengikat hormone seks (sex binding hrmone globulin, SBHG), menyebabkan penurunan pada androgen bebas yang aktif.

Isotretinoin

• Isotretinoin (Accutane) menurunkan produksi sebum, merubah komposisi sebum, menginhibit pertumbuhan P. acnes dalam folikel, menginhibit inflamasi, dan merubah pola keratinisasi dalam folikel
• Agen ini diindikasikan untuk pasien dengan nodul recalcitrant parah atau jerawat inflammatory yang tidak merespon terapi konvensional. Banyak dermatologis juga menyarankan tretioin oral untuk pasien dengan jerawat ringan sampai sedang yang merespon hanya 50% setelah 6 bulan terapi konvensional.
• Setelah pemberian 16 minggu, tingkat keberhasilan sampai 70% dan diikuti prolonged remission selama lebih dari 20 bulan.
• Efek samping sering muncul dan terkait dosis. Sekitar 90% pasien mengalami efek mukokutaneus; paling sering mulut, hidung  dan mata kering. Cheilitis dan desquamation kulit terjadi pada lebih dari 80% pasien. Mukosa konjungtiva dan nasal  lebih sedikit dipengaruhi. Efek sistemik termasuk arthralghia dan otot kaku (15%), hipertrigliseridemia (>25%). Peningkatan creatin kinase, hiperglisemia, fotosensitivitas, tumor pseudoserebri, granulasi jaringan yang berlebih, dan tingginya kejadian teratogenesis.
• Panduan dosis dari 0,5-2 mg/kg per hari, tapi dosis kumulatif yang diambil selama rangkaian perawatan bisa menjadi faktor utama yang mempengaruhi hasil terapi jangka  panjang. Hasil optimal bniasanya didapat dengan dosis umulatif 120-150 mg/kg.

EVALUASI HASIL TERAPI

• Informasi menyangkut factor teratogenik dan  pentingnya kepatuhan pengobatan harus diberitahukan kepada pasien.
• Pasien haru smengerti bahwa keefektifan regimen terapi bisa butuh waktu 6-8 minggu dan mereka mungkin akan mengalami munculnya jerawat yang banyak setelah memulai terapi komedolitik.

 Sumber : HandBooks Pharmacotherapy (terjemahan)