PSORIASIS

DEFINISI

Psoriasis adalah penyakit kronik dengan ciri penebalan kulit yang berlebih dan berulang, eritematus dan scaling plaque.

PATOFISIOLOGI

• Penyebab psoriasis tidak diketahui, tapi dari studi pada hewan mungkin disebabkan oleh imunosit yang merangsang ativasi sekunder dan kelainan pertumbuhan keratinoxit dan endotel vascular.
• Defek pada siklus sel epidermal bisa memegang peranan penting pada patogenesis penyakit. Sel epidermal yang psoriatic proliferasinya tujuh kali lebih cepat dari sel epidermal biasa. Proliferasi epidermal juga meningkat pada kulit yang tampaknya normal dari pasien psoriatic.
• Kulit psoriatic menunjukkan adanya peningkatan aktivitas metabolic dan peningkatan cGMP, DNA, RNA, IgG,  dan C3. Pada lesi psoriatic, level asam arakidonat 30 kali lebih tinggi dari normal, dan level prostaglandin E₂ 50% lebih tinggi dari normal.
• Ada komponen genetic yang signifikan padap psoriasis. Studi histokompatibilitas antigen pada pasien psoriatik  menunjukkan sejumlah hubungan yang signifikan, terutama dengan HLA-Cw6, dimana kemungkinan relative untuk pembentukan pisioriasis 9-15 kali normal.
• Iklim, stress, infeksi, trauma, dan obat bisa memperburuk psoriasis. Cuaca hangat dan cahaya matahari mengurangi psoriasis pada 80% pasien, sedangkan 90% memburuk pada cuaca dingin. Infeksi (seperti, streptokokal, saluran pernafasan atas) bisa menjadi factor pemicu. Cedera (seperti, lecet, venipuncture, gigitan, operasi) ke kulit yang tampak normal bisa memicu psoriasis (respon Koebner). Lithium carbonate dan β blocker bisa memperburuk psoriasis.

 TAMPILAN KLINIK

• Lesi dicirikan dengan sharply demarcated, papule eritematus dam plak yang seringkali ditutupi oleh sisik berwarna perak keputihan. Lesi awal biasanya berupa papul kecil yang akan membesar dan membentuk plak. Jika sisik dipindahkan, terlihat lesi berwarna pink, mungkn dengan perdarahan kecil dari kapiler dermal (tanda Auspitz).
• Psoriasis pada kulit kepala bisa berupa scaling on erythematous scalp  sampai plak yang menebal dengan eksudasi, mikroabses, dan fissure. Lesi punggung, tangan, dan kaki bisa mengumpul, terpencar, discrete,  seperti tetesan air, atau berupa plak besar. Telapak tangan, soles, wajah dan alat kelamin juga bisa terkena. Kuku yang terkena seringkali pitted dan ini dihubungkan dengan material keratotik subungual berwarna kuning. Bisa terlihat bercak kunig di bawah kuku.
• Arthritis psoriasis merupakan kondisi klinis dimana lesi psoriasis dan arthritis terjadi. 

DIAGNOSIS

• Diagnosis didasarkan pada temuan dari pemeriksaan fisik pada lesi psoriasis.
• Riwayat medis pasien dengan psoriasis sebaiknya termasuk informasi mengenai onset dan durasi lesi, riwayat keluarga untuk psoriasis, adanya factor penyebab, riwayat sebelumnya untuk pengobatan antipsoriasis (jika ada) bersama dengan data manfaat dan efek samping, paparan terhadap bahan kimia dan racun, dan alergi (makanan, obat dan lingkungan).

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan terapi adalah mencapai resolution dari lesi, tapi pembersihan sebagian menggunakan regimen yang diberikan dengan menurunnya toksisitas dan meningkatnya kepatuhan pasien bisa diterima untuk beberapa kasus.

PERAWATAN

• Panduan terapi sistemik dan topical pada Tabel 16-1 dan 16-2

Terapi Farmakologi Topikal

Emolien dan  Keratolitik

• Emolien (pelembab) menghidrasi stratum korneum dan memperkecil penguapan air. Agen ini bisa memperkuat desquamation, menghilangkan scaling, dan mengurangi pruritus. Agen ini perlu digunakan beberpa kali sehari untuk mencapai respon yang diinginkan. Efek samping termasuk folliculitis dan alergi atau dermatitis kontak
• Asam salisilat adalah keratolitik yang paling banyak digunakan. Ketika digunakan dalam konsentrasi 2-10%, agen ini menurunkan kohesi antar korneosit pada lapisan horny  abnormal dari kulit psoriasis. Ini berperan untuk memindahkan scales dan mengurangi hyperkeratosis.
• Asam salisilat menyebabkan iritasi local. Penggunaan pada area luas yang mengalami peradangan bisa merangsang salisilisme dengan simtom mual, muntah, tinnitus, atau hiperventilasi.

Tar Batubara

• Tar batubara mengandung sejumlah komponen hidrokarbon yang terbentuk dari distilasi batubara bituminous. Tar batubara yang diaktivasi UV B mengala,I fotoaduksi dengan DNA epidermal dan menginhibit sintetasi DNA. Penormalan laju replikasi epidermal ini bisa mengurangi peningkatan plak.
• Tar batubara merupakan terapi yang efektif, tapi butuh waktu, mempunyai bau yang tidak enak, dan bisa menempel pada kulit dan pakaian, merubah warna rambut yang ringan (reversible), dan tarnish perhiasan dari perak.
• Penggunaannya biasanya langsung pada lesi (seringkali sewaktu tidur) tapi bisa juga digunakan di air mandi dan sebagai sampo. Perawatan kontak singkat berupa penggunaan tar 2 jam sebelum terapi ringan dan menghindari penggunaan sepanjang malam yang bisa terpengaruh dengan tidur.
• Meski banyak hidrokarbon aromatic polinuklear yang diketahui sebagai karsinogen, tidak ditemukan peningkatan resiko kanker. Tetapi, ada kasus yang mengindikasikan insiden karsinoma kutaneus yang lebih tinggi pada pasien yang terpapar tar batubara dan sinar UV B.

Glukokortikoid Topikal

• Glukokortikoid topical bisa menghambat sintesis dan mitosis DNA pada sel epidermal dan tampaknya menginhibit fosfolipase A, menurunkan jumlah asam arakidonat, prostaglandin, dan leukotrien di kulit. Efek ini, dipadukan dengan vasokontriksi setempat, mengurangi eritema, pruritus, dan scaling. Sebagai agen antipsriasis, penggunaannya paling baik dengan produk dengan fungsi spesifik menormalkan hiperproliferasi epidermal.

Table 16-1

Table 16-2

• Produk potensi lemah mempunyai sifat anti-inflamasi ringan dan aman untuk pemakaian lama, untuk digunakan di wajah dan area intertriginous, untuk digunakan dengan klusi, dan pada bayi dan anak.
• Produk potensi sedang digunakan pada dermatose inflamatory sedang. Penggunaannya bisa untuk wajah dan area intertiginous untuk waktu terbatas.
• Sediaan potensi tinggi digunakan pada dermatose inflammatory parah. Agen ini bisa digunakan dalam durasi sedang sampai lama pada area dengan penebalan kulit karena kondisi kronik. Agen ini juga bisa digunakan di wajah dan area intertriginous, tapi hanya untuk waktu yang singkat.
• Produk potensi sangat tinggi terutama digunakan sebagai alternative untuk terapi glukokortikoid sistemik ketika area local terlibat. Agen ini bisa digunakan pada lesi psoriasis yang tebal dan kronik. Karena adanya kemungkinan tinggi untuk atrpi kulit, penggunaannya hanya untuk waktu terbatas dan pada area terbatas. Produk oklusif sebaiknya tidak digunakan dengan agen ini.
• Salep merupakan bentuk sediaan paling efektif untuk psoriasis karena mempunyai fase minyak yang oklusif yang menghambat efek hidrasi dan meningkatkan penetrasi glukokortikoid ke dermis. Salep tidak digunakan untuk area seperti axilla, groin,  atau area intertiginous lainnya dimana maserasi dan folikulitis bisa terjadi karena efek oklusi.
• Krim umumnya merupakan produk emulsi dengan fase aqueus. Beberapa pasien lebih menyukainya daripada salep dilihat dari sudut pandang kosmetik. Krim bisa digunakan di area intertriginous meski karena kandungan minyaknya yang rendah sehingga lebih cepat kering dari salep.
• Untuk bentukan psoriasis akut, pasien harus diintruksikan untuk menggunakan steroid topical potensi tinggi tiap 2 jam selama 24-48 jam, diikuti dengan menurunkan pemberian menjadi tiga sampai empat kali sehari. Untuk penjagaan, penggunaan sekali atau dua kali sehari efektif biaya dan mengahsilkan vasokontriksi mendekati maksimal.
• Efek sampng termasuk atrpi jaringan, degenerasi, dan striae. Jika terdeteksi dini, efek ini bisa dihentikan dengan penghentian terapi. Penipisan epidermis bisa menyebabkan visibly distended capillaries (telangiectasias) dan purpura. Bisa muncul jerawat dalam jumlah banyak dan simton terselubung dari infeksi bakteri atau jamur pada kulit. Efek sistemik termasuk resik penekanan pada axis hipotalamik-pituitari-adrenal, hiperglisemia, dan pengembangan simtom Cushingid. Takifilaksis dan serangan ulang psoriasis setelah penghentian terapi mendadak juga bisa terjadi.

Anthrallin

• Anthrallin tampaknya menginhibit sintesi DNA dengan interkalasi antara rantai DNA. Agen ini juga  bisa menurunkan proliferasi epidermal dengan inhibisi mitokondrial.
• Iritasi dan inflamasi umum terjadi dan bisa dihubungkan dengan efek klinik sampai tingkatan tertentu. Efek samping ini seringkali membatasu terapi.
• Karena anthrallin bekerja pada konsentrasi molecular rendah, regimen kontak singkat (penggunaan selama 20 menit) efektif dengan penurunan efek samping. Mentitrasi kekuatannya perlahan dari konsentrasi rendah (0,1%-0,25%) ke konsentrasi tinggi (0,5-1%) bisa memperkecil iritasi. Produk anthrallin harus digunakan hanya ke area yang sakit karena kontak dengan kulit normal bisa menyebabkan iritasi berlebih dan meninggalkan bekas, yang biasanya hilang dalam 1-2 minggu setelah penghentian.

Calcipotriene

• Calcipotriene (Dovonex) adalah analog vitamin D sintetik yang digunakan untuk plak psoriasis ringan sampai sedang. Agen ini menginhibit proliferasi sel dan  induksi difrensiasi sel.
• Perbaikan kondisi biasanya terjadi dalam 2 minggu perawatan, dan sekitar 70% pasien menunjukkan peningkatan setelah 8 minggu.
• Efek samping termasuk  rasa terbakar lesional dan perilesional dan nyeri, kulit kering, terkelupas, kemerahan, dan psoriasis yang memburuk. Metabolisme kalsium bisa berubah, dan hiperkalsimea telah dilaporkan.

Tazarotene

• Tazarotene (Tazorac) adalah retinoid sintetik yang terhidrolisa ke metabolit aktifnya, asam tazaroteneat, yang mempunyai afinitas terhadap rrseptor asam retinoid.
• Agen ini tampaknya mempengaruhi factor patogenik primer yang terlibat pada psoriasis: kelainan pada difrensiasi, hiperproliferasi dari keratinosit, dan inflamasi
• Gel 0,05% dan 0,1% sekali sehari efektif untuk plak psoriasis ringan sampai sedang. Penggunaan gel pada kulit eksem atau ke lebih dari 20% area tubuh tidak dianjurkan karena bisa menyebabkan absorpsi sistemik berlebih. Gel 0,1% tampaknya lebih efektif, tapi gel 0,05% kurang iritasi.
• Efek samping tergantung dosis dan frekuensi pemberian dan termasuk pruritus ringan sampai sedang, rasa terbakar, stinging, dan eritema.

Terapi Farmakologi Sistemik

Acitretin

• Acitretin (Soriatane) adalah derivta asam retinoat dan metabolit aktif dari etretinate. Agen ini diindikasikan untuk psoriasis parah, termasuk erythrodermic dan tipe pustular.
• Dosis awal yang dianjurkan adalah 25-50 mg; terapi dilanjutkan sampai lesi kembali normal.
• Efek samping termasuk kulit, mulut, mata, dan hidung kering; mata kering/konjunctivitis; kulitkering; pruritus; scaling; rambut rontok; hepatotoksik; perubahan skeletal; hiperkolseterolemia; dan hipertrigliserinemia.
• Acitretin adalah teratogen dan dikontraindikasikan untuk wanita hamil atau merencanakan kehamilan dalam 3 tahun setelah penghentian obat.

  Siklosporin

• Siklosporin menunjukkan  aktivitas imunosupresan dengan menginhibit langkah awal pada aktivasi sel T. agen in ijuga mempunyai aktivitas anti-inflamasi dengan inhibisi pelepasan mediator inflamasi dari sel mast, basofil, dan sel polimorfonuklear.
• Efek samping termasuk disfungsi ginjal, hipertensi, paresthesias, hipertrichosis, hiperplasi gingival, dan kelainan saluran cerna.

Tacrolimus

• Tacrolimus, suatu imunosupresan, telah menunjukkan efektif pada perawatan plak psoriasis  tipe recalcitrant.
• Dosis oral 0,05 mg/kg per hari (ditingkatkan sampai 0,15 mg/kg per hari jika dibutuhkan) telah menunjukkan hasil yang efektif.
• Efek samping termasuk diare, paresthesias, imsomnia, dan turunnya kerja ginjal.

Sulfasalazine

• Sulfasalazine (3-4 g/hari oral selama 8 minggu) telah dilaporkan efektif untuk psoriasis tipe plak pada beberapa pasien. Ketika digunakan tunggal, agen ini tidak sefektif  methotrexate, psoralens plus ultraviolet A (UVA) (PUVA), atau  etretinate. Tetapi, agen ini mempunyai tingkat kejadian efek samping parah lebih rendah dari terapi sistemik lainnya.

Terapi Kombinasi

Terapi Sistemik-Fotokemoterapi; Psoralen Oral dan Topikal dan Sinar UVA Gelombang Panjang

• Penggunaan PUVA mengontrl psoriasis pada hamper 90% pasien.
• Psoralen bereaksi dengan asam nuclear dan terinterkalasi antara sepasang basa. Ketika DNA di-iradiasi dengan sinar UV gelombang panjang (320-400 nm, UVA) psoralen berikatan kovalen dengan base pirimidin, membentuk cross-link.
• Kandidat untuk terapi PUVA biasanya mempunyai psoriasis parah yang tidak merespon terapi topical dan tanpa riwayat untuk fotosensitivitas, kanker kulit, katarak, atau sinar-x pada kulit.
• Methoxsalen (8-methoxypsoralen atau  8-MOP) biasanya 0,6-0,8 mg.kg dan diberikan 2 jam sebelum paparan sinat UVA.  Dosis untuk UVA ditentukan oleh tipe kulit pasien dan riwayat sebelumnya untuk respon terhadap radiasi UV.
• Penggunaan 8-MOP pada air mandi sama efektifnya dengan pemberian oral, jumlah UVA yang diperlukan berkurang, dan dihubungkan dengan efek samping yang lebih sedikit.

EVALUASI HASIL TERAPI

• Pasien harus memahami konsep umum dari terapi dan pentingnya kepatuhan.
• Pengawasan tingkatan penyakit dan efek samping sangat kritis untuk keberhasilan terapi. Respon positif berupa penormalan area kulit yang terkena, yang diukur dengan pengurangan eritema dan  scaling, dan juga pengurangan peningkatan plak.
• Pencapaian efek terapi membutuhkan waktu berhari-hari sampai berminggu-minggu. Respon awal yang cepat bisa dicapai dengan agen seperti glukokortikoid; tetapi, manfaat dari terapi antipsoriasis spesifik biasanya dicapai dalam 2-8 minggu.

SUMBER : HandBooks Pharmacotherapy (terjemahan)