OSTEOARTRITIS

DEFINISI

• Osteoartritis (OA) adalah kelainan umum, yang berkembang perlahan, mempengaruhi terutama persendian diartrodial dari rangka periperal dan aksial. Dicirikan dengan degenerasi dan hilangnya kartilage artikular berakibat pembentukan osteofit, rasa sakit, pembatasan gerak, deformitas, dan ketidak mampuan yang progresif. Inflamasi bisa atau tidak terjadi pada sendi yang terkena.

PATOFISIOLOGI

• Pada awal OA, kandungan air kartilago meningkat, dan kartilago menebal tapi kurang mampu menahan tekanan mekanik. Dengan semakin parahnya penyakit, kandungan proteoglikan dan kartilago menurun.
• Perubahan pada kompisisi glikosaminoglikan juga terjadi, dengan penurunan keratin sulfat dan peningkatan rasio chondroitin 4-sulfat terhadap chondroitin 6-sulfat. Perubahan ini bisa mempengaruhi interaksi normal kolagen-proteoglikan di kartilago. Kandungan kolagen tampaknya tidak berubah sampai penyakit semakin parah. Peningkatan sintesis kolagen dan perubahan pada distribusi dan diameter fiber juga terlihat.
• Peningkatan aktivitas metabolik dicirikan oleh peningkatan sintesis matrik yang dikontrol oleh kondrosit mungkin merupakan respon perbaikan terhadap kerusakan. Tetapi, ini berlanjut menjadi hilangnya proteoglikan, mencerminkan kehilangan karena degradasi lebih cepat daripada sintesis.
• Pada jalur intrinsik perusakan kartilago, kondrosit sendiri mendegradasi matrik kartilago. Jalur ekstrinsik melibatkan sinovial yang inflamasi, pannus, dan sel inflamasi.
• Efek dari perubahan biokimia ini adalah kegagalan kartilago untuk memperbaiki dirinya sendiri, berakibat rusaknya kartilago, perubahan struktur pada tulang, dan rasa sakit.
• Perubahan patologis pada kartilago dan tulang juga terjadi. Ada penebalan awal pada katilago artikular, mencerminkan kerusakan pada jaringan kolagen dan peningkatan kandungan air. Bisa terjadi inflamasi moderat pada jalinan sinovial dari persendian. Fibrilasi, terbelahnya kartilage yang belum mendapat kalsium, terjadi pada tulang yang terkena, yang bisa menyebabkan mikro fraktur tulang subchondral. Dengan berlanjutnya penyakit, kartilago semakin habis, sehingga tulang subchondral yang kehilangan permukaannya  menjadi padat, halus dan bercahaya (eburnasi).
• Mikrofraktur berakibat pada produksi kalus dan osteoid. Tulang baru (osteofit) terbentuk pada tepi persendian, jauh dari area kerusakan kartilago. Osteofit mungkin merupakan upaya untuk menstabilkan persendian daripada aspek destruktif dari OA.
• Inflamasi, seperti sinovitis, terjadi dan bisa sebagai hasil dari pelepasan mediator inflamasi seperti prostaglandin dari chondrocytes.

CIRI KLINIK

• Di Amerika, peluang pria dan wanita untuk terkena OA cenderung sama; faktor resiko potensial termasuk kegemukan, penggunaan bagian tubuh yang sama berulang dalam waktu lama, dan hereditas.
• Ciri klinik tergantung dari durasi dan keparahan penyakit dan jumlah persendian yang terkena. Simtom yang dominan adalah sakit setempat yang hebat terkait dengan sendi yang terkena. Pada awal OA, sakit mengikuti aktivitas persendian dan akan berkurang dengan istirahat. Dalam perkembangannya, sakit terjadi bahkan pada aktivitas terkecil atau sewaktu istirahat.
• Persendian yang paling sering terkena adalah distal dan proksimal interpalangeal (DIP dan PIP) pada tangan, sendi carpometacarpal (CMP) pertama, lutut, pinggul, tulang servik dan lumbar, dan sendi metatasopalangeal pertama pada tumit.
• Sebagai tambahan dari rasa sakit, pembatasan gerakan, kekakuan, crepitus (suara ….ketika bergerak), dan deformitas bisa terjadi. Pasien yang ekstremitas bawahnya terkena bisa mengalami kelemahan atau tidak stabil.
• Ketika terjadi, kekakuan sendi biasanya berakhir dalam 30 menit. Pembesaran sendi berhubungan dengan proliferasi tulang atau penebalan sinovium dan kapsul persendian. Persendian yang hangat, memerah, lunak mungkin tanda dari sinovitis.
• Deformitas sendi bisa terjadi pada tahap berikutnya sebagai akibat dari subluksasi (bergeser sebagian), rusaknya tulang subchondral, pembentukan kista tulang, atau kumpulan tulang yang tumbuh berlebihan.
• Pemeriksaan fisik terhadap sendi yang terkena mengungkapkan pelunakan, crepitus, dan kemungkinan pembesaran sendi. Nodus Heberden dan Bouchard adalah pembesaran tulang (osteofit) pada sendi DIP dan PIP, berturutan.

DIAGNOSIS

·         Diagnosis dari OA tergantung riwayat pasien, pemeriksaan klinik pada sendi yang terkena, dan temuan radiologi.

·         Evaluasi radiologi diperlukan untuk diagnosis akurat dari OA. Perubahan radiografik sering tidak muncul pada awal OA atau OA yang ringan. Dengan perjalanan penyakit dan kerusakan kartilago, mungkin terdapat ruang pada sendi, sklerosis tulang subchondral, dan pembentukan osteofit tepi dan kista. Pada OA tahap akhir, subluksasi dan deformasi bisa terlihat jelas. Osteopenia dan erosi sendi jarang kecuali pada OA yang erosif.

·         Pemeriksaan artroskopik sendi bisa memperkuat diagnosis atau untuk melihat tingkatan OA pada sendi yang terkena tapi tidak terlalu diperlukan.

·         Tidak ada kelainan klinik spesifik yang terjadi pada OA primer. Tingkat sedimentasi eritrosit (ESR, erythrocyte sedimentation rate) bisa sedikit naik pada pasien dengan OA erosif dengan inflamasi. Hasil tes faktor rheumatoid negatif. Analisis cairan sinovial mengungkapkan cairan mempunyai viskositas tinggi. Cairan ini mencerminkan leukositosis ringan (<2000 WBC/mm²) dengan sel  mono nuklear yang dominan.

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan utama manajemen OA adalah : (1) mendidik pasien, keluarga, dan yang merawat; (2) mengurangi sakit dan kekakuan; (3) menjaga atau meningkatkan mobilitas sendi; (4) perbaikan atas pembatasan gerak; dan (5) menjaga atau meningkatkan kualitas hidup.

PERAWATAN

Terapi non Farmakologi

• Langkah pertama ialah mendidik pasien mengenai tingkat penyakit, prognosis, dan pengaturan. Konseling makanan untuk pasien OA kelebihan berat juga diberikan.
• Glukosamin adalah suplemen yang pada beberapa studi menunjukkan mengurangi tingkat kerusakan sendi dan memperbaiki simtom pasien ketika dibandingkan dengan plasebo. Dari meta-analisis disimpulkan bahwa kombinasi glukosamine dan chondroitin mungkin berguna untuk OA.
• Terapi fisik—dengan perawatan panas atau dingin dan program latihan—membantu menjaga dan mengembalikan pergerakan sendi dan mengurangi sakit dan kejang otot. Program latihan menggunakan teknik isometrik dirancang untuk memperkuat otot dan memperbaiki fungsi sendi dan gerakan.
• Peralatan pembantu dan ortotik seperti tongkat, kursi roda, braces, heel cups,  dan insoles bisa digunakan selama latihan atau aktivitas sehari-hari.
• Prosedur operasi (seperti osteotomi, pengangkatan persendian, pemindahan osteofit, orteoplasti sebagian atau total, fusi sendi) diberikan untuk pasien dengan rasa sakit yang hebat dan tidak merespon terapi konvensional atau yang menyebabkan ketidakmampuan gerak dan mempengaruhi gaya hidup.

Terapi Farmakologi

Prinsip Umum

• Terapi obat pada OA bertujuan untuk mengurangi sakit. Karena OA sering terjadi pada manula yang mempunyai kondisi medis lainnya, diperlukan pendekatan konservatif terhadap perawatan dengan obat.
• Diperlukan suatu pendekatan individual untuk perawatan (Gambar 2-1). Untuk sakit ringan sampai sedang, analgesik oral atau topikal bisa digunakan. Jika pendekatan ini gagal atau ada inflamasi, NSAID bisa berguna. Terapi non-obat yang sesuai sebaiknya dilanjutkan ketika terapi obat dimulai.

Analgesik

Asetaminofen

• Asetaminofen adalah pilihan untuk oral analgesik dengan dosis 325-650 mg empat kali sehari (dosis maksimum 4g/hari). American College of Rheumatology (ACR) menyarankan asetaminofen sebagai terapi pertama untuk pengatasan rasa sakit pada OA. Pengurangan rasa sakit ringan sampai sedang pada OA diperlihatkan oleh asetaminofen (2,6-4 g/hari) jika dibandingkan dengan aspirin (650 mg empat kali sehari), ibuprofen (1200 atau 2400 mg sehari), naproxen (750 mg sehari), dan NSAID lain. Tetapi, beberapa studi melaporkan pengurangan rasa sakit yang lebih baik dengan NSAID, terutama untuk rasa sakit OA yang hebat.
• Asetaminofen biasanya bisa ditolerir oleh pasien, tapi berpotensi fatal untuk hepatotoksisitas jika overdosis. Asetaminofen harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan penyakit liver dan dihindari pada penyalah guna alkohol kronik. Toksisitas ginjal lebih jarang terjadi daripada NSAID.

Salisilat

• Aspirin dengan dosis 325-650 mg empat kali sehari juga memberikan analgesia; dosis paling tidak 3,6 mg/hari perlu untuk mendapatkan aktivitas anti-inflamasi. Sejumlah produk salisilat asetilasi dan non-asetilasi tersedia (Tabel 2-1)
• Salisilat bisa menyebabkan efek samping pada saluran cerna dari ketidak nyamanan ringan sampai ulser lambung dengan komplikasi yang parah. Untuk mengurangi efek samping pada saluran cerna, salisilat bisa diberikan dengan makanan atau susu. Produk salut enterik bisa mengurangi cedera mukosa lambung. Salisilat non-asetilasi juga memberikan iritasi saluran cerna yang lebih kecil, kemungkinan perdarahan yang lebih kecil, dan tidak menyebabkan agregasi platelet, tapi lebih mahal. Aspirin bisa menimbulkan reaksi hipersensitifitas, kelainan fungsi ginjal, dan peningkatan serum transaminase.

Gambar 2-1

Tabel 2-1

Capsaicin

• Capsaicin, ekstrak dari cabe merah yang menyebabkan pelepasan dan menghabiskan semua substansi P dari serat saraf, telah terbukti bermanfaat untuk mengurangi rasa sakit pada OA ketika diberikan topikal pada sendi yang sakit. Capsaicin bisa digunakan tunggal atau kombinasi dengan analgesik oral atau NSAID.
• Untuk bisa efektif, capsaicin harus digunakan teratur, dan mungkin butuh beberapa minggu untuk bisa bekerja. Capsaicin sangat ditolerir, tapi beberapa pasien mengalami rasa terbakar sementara pada tempat penggunaan. Pasien harus diperingatkan untuk tidak mengoleskan di mata atau mulut dan mencuci tangan setelah mengoleskan.
• Penggunaan disarankan empat kali sehari, tapi menurunkan penggunaan menjadi dua kali sehari bisa memperbaiki penggunaan jangka panjang dengan pengurangan rasa sakit yang cukup.

Analgesik Lain

• Tremadol dan opioid seperti kodein sering diberikan kepada pasien yang gagal pada terapi tunggal atau kombinasi analgesik, sediaan topikal, atau NSAID. Propoksifen tidak lebih efektif dari analgesik yang lebih aman.
• Tramadol atau agent narkotik sebaiknya digunakan jangka pendek untuk rasa sakit yang hebat. Idealnya, jumlah yang diresepkan terbatas, dengan hanya satu atau dua kali pengulangan resep, untuk mengurangi potensi penyalahgunaan.

NSAID

• NSAID mempunyai sifat analgesik pada dosis kecil dan anti  inflamasi pada dosis lebih tinggi. Efek analgesik dimulai pada jam ke-1 atau ke-2, sedang efek anti inflamasi muncul setelah 2 atau 3 minggu. Semua NSAID terbukti efektif pada pengurangan rasa sakit dan inflamasi pada OA (Tabel 2-1), meski pasien individual bisa merespon berbeda.
• Ada bukti bahwa siklooksigenase-2 (COX-2)selektif inhibitor (seperti celecoxib, rofecoxib) mengurangi rasa sakit pada banyak pasien OA dengan resiko untuk efek samping yang lebih kecil daripada NSAID non-spesifik.
• NSAID biasanya diberikan setelah terapi dengan asetaminofen atau aspirin terbukti tidak efektif atau tidak bisa ditolerir atau pada pasien dengan inflamasi.
• Pemilihan NSAID tergantung pengalaman pemberi resep, biaya pengobatan, pilihan pasien, atau toksisitas. Semua NSAID sama efektif dengan aspirin tapi efek samping saluran cerna lebih kecil, tapi beberapa produk lebih mahal.
• Pasien bisa merespon dengan baik terhadap obat pada grup kimia tertentu tapi tidak sama sekali pada obat lain dalam grup yang sama. Ujicoba dengan waktu (2-3 minggu) dan dosis (anti inflamasi atau analgesik) yang sesuai perlu dilakukan. Jika uji pertama gagal, NSAID lain pada grup kimia yang sama atau berbeda bisa dicoba. Proses ini bisa diulangi sampai agen yang efektif didapatkan.
• Kombinasi NSAID dengan NSAID lain atau aspirin meningkatkan efek samping tanpa memberikan efek yang bermanfaat.
• Keluhan saluran cerna adalah efek samping paling umum pada NSAID. Keluhan ringan seperti nausea, dispepsia, anoreksia, rasa sakit pada abdominal, flatulen (perut kembung) dan diare terjadi pada 10-60 % pasien. NSAID sebaiknya diberikan bersama makanan atau susu, kecuali untuk produk salut enterik (susu atau antasid bisa menghancurkan salut enterik dan menyebabkan simtom saluran cerna pada beberapa pasien).
• Semua NSAID berpotensi menyebabkan ulser saluran cerna dan perdarahan melalui mekanisme langsung (topikal) atau tidak langsung (sistemika). Faktor resiko untuk ulser terkait NSAID dan komplikasi ulser (perforasi, obstruksi lambung, perdarahan saluran cerna) termasuk usia di atas 65 tahun, kondisi medis yang rentan (seperti penyakit kardio vaskuler), terapi kortikosteroid atau anti koagulan, dan riwayat penyakit peptik ulser atau perdarahan saluran cerna atas.
• Untuk pasien OA yang membutuhkan NSAID tapi beresiko tinggi untuk komplikasi saluran cerna, rekomendasi ACR termasuk COX-2 selektif inhibitor atau NSAID non-spesifik dengan kombinasi inhibitor pompa proton atau misoprostol.
• NSAID bisa menyebabkan komplikasi ginjal, hepatitis, reaksi hipersensitivtas, kulit kemerahan dan keluhan sistem saraf pusat seperti mengantuk, pusing, sakit kepala, depresi, bingung, dan tinitus (kuping berdenging). Semua NSAID non-spesifik menginhibit produksi tromboksan yang tergantung-COX-1 pada platelet. Sehingga meningkatkan resiko perdarahan. NSAID sebaiknya dihindari pada akhir kehamilan karena resiko prematur penutupan ductus aretriousus.
• Interaksi obat paling serius termasuk penggunaan NSAID dengan litium, warfarin, hipoglikemi oral, methotrexate, anti hipertensi, angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor, β bloker, dan diuretik.

Glukokotikoid

• Terapi glukokortikoid sistemik tidak disarankan pada OA, karena manfaatnya yang kurang dan efek samping dalam penggunaan lama.
• Intra articular glucocaoticoid (IAG) bisa mengurangi rasa sakit jika terjadi inflamasi lokal atau effusi (keluarnya cairan) sendi, tapi manfaat jangka panjangnya masih kontroversi. Jika digunakan, IAG harus diberikan jarang dengan interval 4-6 bulan untuk sendi terkena dan tidak lebih dari 3-4 injeksi per tahun. Setelah injeksi, pasien harus mengurangi aktivitas sendi tersebut untuk beberapa hari. Injeksi ke ligamen atau area pericapsular bisa bermanfaat dan resikonya lebih kecil daripada pemberian secara IAG.

Injeksi Hyaluronat

• Asam hyaluronat membantu dalam rekosntruksi cairan sinovial, meningkatkan elastisitasnya sementara dan memperbaiki fungsi sendi. Tetapi, efek ini terbatas dan cepat hilang.
• Dua agen intra-articular mengandung asam hyaluronat tersedia untuk perawatan rasa sakit terkait OA pada lutut: natrium hyaluronat (Hyalgan) dan hylan G-F 20 (Synvisc). Siklus perawatan berupa injeksi intra articular 2 ml  ke lutut sekali seminggu selama 3 minggu (hylan G-F 20) atau 5 minggu (natrium hyaluronat).
• Produk ini bisa bermanfaat untuk mereka yang tidak merespon terhadap terapi lain, tapi studi lebih jauh dan penggunaan klinik dibutuhkan untuk menentukan tempat mereka pada terapi. Agen ini mahal karena perawatan termasuk obat dan biaya pemberian.
• Injeksi sangat ditolerir, tapi bisa ada rasa sakit karena injeksi dan reaksi kulit lokal (kemerahan, ecchymoses, atau pruritus/gatal).

EVALUASI HASIL TERAPI

• Untuk memonitor efek, bisa dibuat garis dasar (baseline) untuk rasa sakit dengan visual analog scale (VAS), rentang gerakan untuk sendi yang sakit bisa ditaksir dengan fleksi, ekstensi, abduksi, atau adduksi.
• Tergantung sendi yang terkena, pengukuran  kekuatan menggenggam dan waktu berjalan untuk 50 kaki bisa membantu menaksir OA pada tangan dan pinggul/lutut.
• Baseline radiograf bisa merekam tingkat keterlibatan sendi dan bisa diulangi ketika simtom memburuk.
• Pengukuran lain termasuk penaksiran umum oleh dokter atas dasar riwayat pasien tentang aktivitas dan pembatasan oleh OA dan juga dokumen penggunaan NSAID.
• Harus ditanyakan pada pasien apakah mereka mengalami efek samping dari pengobatan. Mereka harus dimonitor untuk semua tanda efek terkait-obat, seperti kulit kemerahan, sakit kepala, mengantuk, bertambahnya berat, atau perubahan tekanan darah dari NSAID.
• Penentuan baseline serum kreatinin, tampilan hematologi, dan serum transaminase berguna untuk mengidentifikasi toksisitas spesifik terhadap ginjal, liver, saluran cerna, atau sumsum tulang.