KONSTIPASI

DEFINISI

Beberapa definisi konstipasi telah digunakan di studi klinik. Definisi yang digunakan termasuk : kurang dari tiga kali defekasi per minggu untuk wanita dan lima untuk pria meski mengkonsumsi diet residu tinggi atau periode >3 hari tanpa pergerakan intestinal; straining at stool >25% of the time dan/atau dua atau kurang defekasi per minggu; or straining at defecation and less than one stool daily with minimal effort. Berbagai definisi ini menunjukkan  sulitnya mengelompokkan masalah ini

PATOFISIOLOGI

·         Konstipasi bukan penyakit tapi simtom dari penyakit atau kondisi tertentu.

·         Kelainan saluran cerna (seperti, irritable bowel sindrome atau diverculitis), kelainan metabolic (seperti, diabetes), atau kelainan endokrin (seperti hipotiroid) bisa menyebabkan konstipasi.

·         Konstipasi umumnya sebagai akibat dari diet rendah serat atau penggunaan obat konstipasi seperti opiate.

·         Konstipasi bisa terkadang bersifat psikogenik (=bersifat psikis)

Kelainan atau kondisi yang bisa menyebabkan konstipasi adalah:

·         Kelainan saluran cerna

Obstruksi gastroduodenal sebagai akibat dari ulser atau kanker, Irritable bowel syndrome, Diverculitis, Hemorrhoid, fissure anal, Ulcerative proctitis, Tumor

·         Kelainan metabolic dan endokrin

Diabetes mellitus, Hipotiroid, Panhipopituitari, Pheochromacytoma, Hiperkalsimea

·         Kehamilan

·         Konstipasi neurogenik

Trauma kepala, Tumor system saraf pusat, Stroke, Penyakit Parkinson

·         Konstipasi psikogenik

Kelainan psikiatri, Sifat intestinal yang lain dari biasanya

·         Konstipasi yang disebabkan obat

Analgesic

   Inhibitor sintesis prostaglandin, Opiate

Antikolinergis

 Antihistamine, Antiparkinson (seperti, benztropine atau trihexyphenidyl), Phenothiazine,           Trisyclic antidepressant.

Antacid yang mengandung kalsium carbonate atau aluminium hidroksida

Barium sulfat, Ca channel blocker, Clonidine

Diuretic (selain diuretic hemat kalium),Ganglionik blocker, Preparat besi

Blocker otot (d-tubocurarine, suksinilkoline), Polystyrene sodium sulfonate

·         Semua turunan opiate dihubungkan dengan konstipasi, tapi tingkatan efek inhibisi intestinal tampaknya berbeda antar agen. Opiate yang diberikan oral tanpaknya mempunyai efek inhibisi lebih besar dari agen yang diberikan parenteral; kodein oral telah diketahui merupakan agen antimotilitas poten.

·         Agen dengan sifat antikolinergis menginhibit fungsi intestinal melalui aksi parasimpatik pada inervasi (persarafan) ke banyak area di saluran cerna, terutama kolon dan rectal. Banyak tipe obat mempunyai aksi antikolinergis, dan agen ini umum digunakan pada pasien rumah sakit dan pasien rawat jalan.

GEJALA

·  Pasien dengan konstipasi biasanya mengeluhkan rasa tidak nyaman pada abdominal dan pembesaran abdominal.

·       Konstipasi bisa bervariasi implikasinya dari rasa tidak nyaman minor pada dewasa sehat sampai simtom kanker kolon atau penyakit serius lainnya.

·       Dasar untuk evaluasi dan perawatan sebaiknya memasukkan riwayat pasien dengan menanyakan sifat dari konstipasi.

·       Pasien sebaiknya ditanyai untuk frekuensi pergerakan intestinal dan tingkat kronik dari konstipasi. Pasien juga ditanyai mengenai diet dan regimen laksatif yang mungkin diambil. Apakah diet pasien secara konsisten kekurangan makanan serat tinggi dan terutama hanya makanan olahan? Laksatif atau cathartic (= laksatif kuat) yang digunakan pasien untuk menghilangkan konstipasi?

·         Pasien sebaiknya ditanyai mengenai pengobatan lain yang sedang diambil, dengan perhatian pada agen yang bsia menyebabkan konstipasi.

·         Penyalahgunaan laksatif bisa memberikan temuan yang kontradiktif, terkadang diare atau turun berat badan. Penyalahguna laksatif bisa juga mengalami muntah, nyeri abdominal, lassitude (= kekurangan energi, lemas), haus, edema, dan nyeri tulang (karena osteomalacia/pelunakan tulang). Dengan perpanjangan penyalahgunaan, pasien akan mengalami ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (umumnya hipokalemia), gastroenteropati dengan hipoalbuminemia, dan syndrome yang mirip colitis. Penyalahguna laksatif seringkali menyangkal mereka telah menggunakan.

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan utama perawatan konstipasi adalah konstipasi dengan merubah gaya hidup (terutama diet) untuk mencegah episode konstipasi lebih lanjut. Untuk konstipasi akut, tujuan adalah untuk mengurangi simtom dan mengembalikan fungsi intestinal ke normal.

PERAWATAN

PENDEKATAN UMUM UNTUK PERAWATN

·         Pendekatan umum yang dipercaya bermanfaat untuk menangani konstipasi termasuk modifiasi diet untuk meningkatkan jumlah konsumsi serat harian, latihan fisik, penyesuaian kebiasaan intestinal sehingga respon untuk defekasi kembali normal, dan meningkatkan asupan cairan.

·         Jika suatu penyakit diketahui sebagai penyebab konstipasi, bisa dilakukan usaha untuk mengatasinya. Keganasan saluran cerna bisa dihilangkan melalui pengangkatan dengan operasi. Gangguan metabolic dan endokrin bisa diperbaiki dengan metode yang sesuai.

·         Potensi obat yang menyebabkan kosntipasi sebaiknya dikenali. Untuk beberapa medikasi (seperti, antacid), tersedia alternative yang tidak menyebabkan konstipasi. Jika tidak ada alternative, bisa dipertimbangakn untuk mengurangi dosis. Jika pasien harus tetap mengkonsumsi obat tersebut, maka harus diberikan perhatian lebih untuk pencegahan konstipasi, sebagaimana akan dibahas berikut.

MODIFIKASI DIET DAN AGEN PEMBENTUK MASSA

·         Aspek terpenting pada terapi untuk konstipasi pada mayoritas pasien adalah modifikasi diet untuk meningkatkan jumlah serat yang dikonsumsi. Pasien dinasihati untuk menyertakan paling tidak 10 g serat pada diet harian mereka. Buah-buahan sayuran, dan sereal mempunyai kandungan serat paling tinggi.

·         Uji modifikasi diet dengan kandungan tinggi serat sebaiknya dilanjutkan sampai 1 bulan sebelum efeknya pada fungsi intestinal ditentukan.

·         Pasien harus diberitahu bahwa bisa terjadi pembesaran abdomen dan flatus pada beberapa minggu pertama, terutama pada konsumsi tinggi bran.

TINDAKAN OPERASI

·         Untuk sejumlah kecil pasien dengan keluhan konstipasi, diperlukan tindakan operasi (seperti pengangkatan intestinal). Operasi biasanya perlu untuk kebanyakan keganasan pada kolon dan juga obstruksi saluran cerna karena sejumlah kasus.

BIOFEEDBACK

(= penggunaan pengawasan elektronik pada fungsi tubuh automatis normal untuk melatih sehingga didapat control voluntary [control dari otak] dari fungssi tersebut)

·         Mayoritas pasien dengan konstipasi terkait disfungsi lantai pelvic bisa mengambil manfaat dari terapi biofeedback yang dipandu electromyogram.

TERAPI FARMAKOLOGI

·         Beberapa tipe laksatif akan dibahas pada bagian ini. Agen ini dibagi ke dalam tiga kelas: (1) yang menyebabkan pelunakan feses dalam 1-3 hari (laksatif pembentuk massa, docusate, dan lactulose); (2) yang menghasilkan feses lunak atau semifluid dalam 6-12 jam (turunan diphenylmethane dan turunan anthraquinone); dan (3) yang menyebabkan evakuasi air dalam 1-6 jam (carthatic saline, minyak jarak, dan polyethylene glycol-larutan elektrolit lavage (lavage=membasuh kavitas pada tubuh).

·         Rekomendasi dosis untuk laksatif dan carthatic pada Tabel 20-1.

REKOMENDASI

·         Dasar untuk perawatan dan pencegahan konstipasi sebaiknya termasuk agen pembentuk massa sebagai tambahan untuk modifikasi diet yang meningkatkan serat pada diet.

·         Untuk kebanyakan pasien rawat jalan dengan konstipasi akut, penggunaan tidak sering dari laksatif (penggunaan setiap kurang dari beberapa minggu) dari kebanyakan produk laksatif bisa diterima; tetapi, sebelum digunakan laksaitf/carthatic yang lebih poten, bisa dilakukan usaha yang lebih sederhana. Misalkan, konstipasi akut bisa dikurangi dengan penggunaan tap-water enema atau suppositoria gliserin; jika keduanya tidak efektif, bisa digunakan sorbitol oral, diphenylmethane dosis rendah atau turunan anthraquinone, atau laksatif saline (seperti, susu magnesia).

Table 20-1

·         Jika perawatan laksatif diperlukan lebih dari satu minggu, pasien bisa direkomendasikan untuk berkonsultasi dengan dokter untuk mencoba mencari adakah penyebab konstipasi yang membutuhkan perawatan dengan agen selain laksatif.

·         Untuk pasien manula, atau dengan konstipasi kronik, laksatif pembentuk massa tetap menjadi pilihan pertama perawatan, tapi penggunaan  laksatif yang lebih poten bisa dibutuhkan lebih sering. Agen yang bisa digunakan termasuk diphenylmethane dan turunan anthraquinone, susu magnesia (suspensi magnesium hidroksida), dan lactulose.

·         Pada pasien rumah sakit tanpa penyakit saluran cerna, konstipasi bisa terkiat dengan penggunaan anastesi dan/atau substan opiate. Laksatif oral atau rectal bisa digunakan. Untuk merangsang pergerakan intestinal, tap-water enema atau supositoria gliserin dianjurkan, atau susu magnesia.

·         Pendekatan untuk perawatan konstipasi pada anak dan bayi sebaiknya mempertimbangkan kelainan neurologis, metabolic, atau anatomic ketika konstipasi sulit diatasi. Ketika tidak  terkait dengan suatu kondisi, pendekatan untuk perawatan serupa dengan untuk dewasa. Diet tinggi serat bisa dilakukan.

Laksatif Emolien (Docusate)

·         Agen surfaktan ini, docusate dengan berbagai bentuk garamnya, bekerja dengan pencampuran material larut air dan larut minyak pada saluran cerna. Agen ini bisa meningkatkan sekresi air dan elektrolit pada intestinal kecl dan besar.

·         Produk ini menyebabkan pelunakan feses dalam 1-3 hari.

·         Laksatif emolien tidak efektif untuk mengatasi konstipasi tapi digunakan terutama untuk mencegah konstipasi. Agen ini bisa berguna pada kondisi dimana menahan defekasi sebaiknya dihindari, seperti setelah penyembuhan dari infark myocardia, dengan penyakit perianal akut, atau setelah  operasi rectal.

·         Agen ini tidak efektif untuk pencegahan jika factor penyebab utama (seperti, penggunaan opiate, gangguan patologis, kurangnya fiber pada diet) tidak diatasi terlebih dahulu.

Lubrikan

·         Minyak mineral adalah satu-satunya laksatif lubrikan yang digunakan secara rutin dan bekerja dengan menutupi feses sehingga lebih mudah keluar. Lubrikan menginhibit absorpsi kolon dari air, sehingga meningkatkan berat feses dan mengurangi waktu transit di kolon.

·         Umumnya, efeknya pada fungsi intestinal baru terlihat setelah 2 atau 3 hari.

·         Minyak mineral berguna pada situasi yang serupa untuk penggunaan docusate: untuk mempertahankan feses yang lunak dan menghindari straining untuk periode relative singkat (beberapa hari sampai 2 minggu).

·         Minyak mineral bisa diabsorbsi ke sistemik dan menyebabkan reaksi benda asing pada jaringan limfoid. Juga, pada pasien lemah atau selalu berbaring, minyak mineral bisa diaspirasi, menyebabkan pneumonia limfoid.

Lactulosa dan Sorbitol

·         Lactulose adalah disakarida yang menyebabkan efek osmotic pada kolon.

·         Lactulosa umumnya tidak dianjurkan untuk terapi pilihan pertama untuk konstipasi karena mahal dan tidak lebih efektif dari agen seperti susu magnesia. Penggunaannya pada konstipasi akut dan diketahui berguna pada pasien manula.

·         Terkadang, penggunaan lactulosa bisa menyebabkan flatulen, kram, diare, dan gangguan elektrolit.

·         Sorbitol, suatu monosakarida, telah direkomendasikan sebagai agen utama pada perawatan konstipasi fungsional pada pasien yang normal secara kognitif.

Turunan Diphenylmethane

·         Dua agen yang umum digunakan dari kelas ini adalah bisacodyl dan phenolphthalein.

·         Bisacodyl merangsang jaringan saraf mucosal pada kolon; mekanisme kerja phenolphthalein masih belum jelas.

·         Dosis agen ini agar bekerja efektif variasinya besar sekali antar individu. Dosis yang tidak berefek pada satu pasien bisa menyebabkan kram berlebihan dan evakuasi cairan pada pasien lain.

·         Agen-agen ini tidak direkomendasikan untuk penggunaan harian. Penggunaan yang bisa diterima adalah dalam interval (tiap beberapa minggu) untuk merawat konstipasi atau sebagai preparat intestinal sebelum prosedur diagnosa dimana perlu untuk membersihkan kolon.

·         Pasien yang mengkonsumsi laksatif yang mengandung phenolphthalein sebaiknya diberitahu bahwa agen tersebut bisa menyebabkan urine berwarna pink.

Turunan Anthraquinone

·         Agen dari kelas ini adalah cascara sagrada, sennosida, dan casanthrol. Efeknya terbatas pada kolon, dan bisa terjadi stimulasi pada pleksus Auerbach.

·         Rekomendasi untuk penggunaan agen ini serupa dengan untuk penggunaan turunan diphenylmethane. Pada kebanyakan kasus, penggunaan dalam interval bisa diterima; tetapi sebaiknya didorong untuk menggunakan harian.

Carthatic Saline

·         Carthatic saline terdiri dari yang relative sulit diserap seperti magnesium, sulfat, fosfat, dan citrate, yang menghasilkan kerjanya terutama dengan aksi osmotic untuk mempertahankan cairan di saluran cerna.

·         Agen ini bisa diberikan oral atau rectal.

·         Bisa terjadi pergerakan intestinal setelah beberapa jam setelah dosis oral dan setelah 1 jam atau kurang setelah dosis rectal.

·         Agen ini sebaiknya digunakan terutama untuk evakuasi cairan akut pada intestinal, yang diperlukan sebelum pemeriksaan untuk diagnosa, setelah keracunan, dan bersamaan dengan anthelmintic untuk menghilangkan parasit.

·         Agen seperti susu magnesia (suspensi 8% magnesium hidroksida) bisa digunakan misalkan tiap beberapa minggu untuk mengatasi konstipasi pada dewasa sehat.

·         Carthatic saline sebaiknya tidak digunakan rutin untuk mengobati konstipasi. Dengan pemadatan fecal, preparat enema dari agen ini bisa sangat membantu.

Minyak Jarak

·         Minyak jarak dimetabolisme di saluran cerna menjadi senyawa aktif, asam ricinoleat, yang merangsang proses sekresi, mengurangi absorpsi glukosa, dan merangsang motilitas intestinal, terutama di intestinal kecil. Dengan minyak jara, pergerakan intestinal biasanya muncul dalam 1-3 jam setelah pemberian. Karena agen ini mempunyai aksi laksatif yang sangat kuat, sebaiknya tidak digunakan secara rutin.

Gliserin

·         Agen ini biasanya diberikan sebagai supositoria 3 g dan aksinya berupa aksi osmotic pada rectum. Seperti kebanyakan agen supositoria lain, mula kerjanya biasanya kurang dari 30 menit.

·         Gliserin dianggap sebagai laksatif yang sangat aman, meski terkadang bisa menyebabkan iritasi rectal. Penggunaan dalam interval bisa diterima terutama pada anak-anak.

Polyethylene Glycol-Electrolyte Lavage Solution

·         Polyethylene glycol electrolyte lavage mmars (PEG-ELS) sangat mmar penggunaannya untuk membersihkan kolon secara tuntas sebelum prosedur diagnosa atau operasi colorectal.

·         Empat liter cairan ini diberikan selama 3 jam untuk mendapatkan evakuasi cairan total dari saluran cerna. Larutan ini tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin, dan sebaiknya dihindari untuk pasien dengan obstruksi intestinal.

Agen Lain

• Tap water enema bisa digunakan untuk mengatasi konstipasi sederhana. Pemberian 200 ml air dengan enema pada dewasa sering memberikan hasil berupa pergerakan intestinal dalam satu setengah jam. Soapsuds (semacam sabun???) tidak lagi dianjurkan penggunaannya untuk enema karena bisa menyebabkan proctitis atau colitis.

Sumber : HandBooks Pharmacotherapy (terjemahan), PICTURE www.indramuhtadi.com.