GOUT DAN HIPERURISEMIA

           

DEFINISI                  

• Terminologi Gout menjelaskan lingkupan (spektrum) penyakit termasuk hiperurisemia, serangan berulang artritis akut yang terkait dengan kristal mononatrium urate pada leukosit yang terdapat pada cairan sinovial, deposit kristal mononatrium urate pada jaringan (tophi), penyakit ginjal interstitial, dan nefrolitiasis karena asam urat.
• Hiperurisemia bisa berupa kondisi asimptomatik, dengan peningkatan konsentrasi asam urat sebagai tanda kelainan. Konsentrasi urate >7,0 mg/dL adalah abnormal dan dihubungkan dengan peningkatan resiko untuk gout.

PATOFISIOLOGI

• Pada manusia, asam urat adalah produk akhir dari degradasi purin. Fungsi fisiologisnya tidak diketahui sehingga dianggap sebagai sampah. Cadangan urate meningkat beberapa kali pada individu yang mengalami gout. Akumulasi berlebih ini bisa muncul baik dari overproduksi atau sekresi yang kurang.
• Purin yang merupakan sumber asam urat berasal dari tiga sumber: purine dari makanan, perubahan asam nukleat jaringan menjadi nukleotida purine, dan sintesis de nouvo basa purine.
• Abnormalitas pada sistem enzim yang mengatur metabolisme purine bisa berakibat pada overproduksi asam urat. Peningkatan aktivitas phosphoribosyl pyrophosphate (PRPP) synthetase berakibat peningkatan konsentrasi PRPP, penentu pada sintesis purine. Defisiensi hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase (HGPRT) bisa berakibat pada overproduksi asam urat.. HGPRT bertanggung jawab untuk konversi guanine menjadi asam guanilat dan hypoxanthine menjadi asam inosinat. Kedua konversi ini membutuhkan PRPP sebagai co-substrate dan merupakan reaksi penting pada sintesis asam nukleat. Defisiensi pada enzim HGPRT berakibat peningkatan metabolisme guanine dan hypoxanthine menjadi asam urat dan lebih banyak PRPP untuk berinteraksi dengan glutamine pada langkah pertama jalur sintesis purine. Ketiadaan total HGPRT berakibat sindrom Lesch-Nyhan pada masa anak-anak, yang dicirikan dengan athetosis, spasticity, keterbelakangan mental, dan produksi berlebihan asam urat.
• Asam urat juga bisa overproduksi sebagai konsekuensi dari peningkatan penghancuran asam nukleat jaringan, seperti pada myeloproliferasi dan kelainan limfoproliferasi.
• Purine dari makanan memegang peranan penting pada pembentukan hiperurisemia pada  absennya gangguan pada metabolisme dan ekskresi purine.
• Sekitar dua per tiga asam urat yang diproduksi tiap hari diekskresikan di urine. Sisanya dieliminasi melalui saluran cerna setelah degradasi enzimatik oleh bakteri kolon. Penurunan ekskresi asam urat di urine di bawah tingkat produksi mengakibatkan hperurisemia dan peningkatan cadangan natrium urate.
• Obat yang menurunkan kliren asam urat oleh ginjal melalui modifikasi filtrasi atau salah satu proses pada transpor tubular termasuk duretik, salisilat (<2 g/hari), pirazinamide, etambutol, asam nikotinat, etanol, levodopa, siklosporin dan obat sitotoksik.
• Individu normal memproduksi 600-800 mg asam urat tiap hari dan mengekskresikan kurang dari 600 mg di urine. Individu yang mengekskresikan lebih dari 600 mg pada diet bebas purine dianggap memproduksi terlalu banyak. Individu hiperurisemia yang mengekskresikan kurang dari 600 mg asam urat per 24 jam pada diet bebas purine dianggap memproduksi di bawah normal. Pada diet normal, ekskresi >1000 mg per 24 jam mencerminkan overproduksi; kurang dari itu mungkin normal.
• Penyimpanan asam urat pada cairan sinovial mengakibatkan inflamasi yang melibatkan mediator kimia yang menyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas vaskular, dan aktivitas kemotaktik untuk leukosit polimorfonuklear. Fagositosis kristal urat oleh leukosit berakibat lisis sel dengan cepat dan pelepasan enzim proteolitik ke sitoplasma. Reaksi inflamasi yang muncul dihubungkan dengan sakit persendian yang hebat, erythema, panas dan membengkak.
• Nefrolitiasis asam urat terjadi pada 10-25% pasien dengan gout. Faktor yang membuat individu rentan terhadap nefrolitiasis asam urat termasuk ekskresi berlebihan asam urat melalui urin, urin yang asam, dan urin yang pekat.
• Pada nefropati asam urat akut, gagal ginjal akut terjadi sebagai hasil dari penghalangan aliran urine sekunder sehingga terjadi presipitasi kristal asam urat yang masif pada tubulus pengumpul dan ureter. Sindrome ini sering terjadi pada pasien dengan myeloproliferasi atau kelainan limfoproliferasi dan hasil dari keganasan yang masif, terutama ketika memulai kemoterapi. Nefropati urat kronik disebabkan penyimpanan jangka panjang kristal urat pada parenkim ginjal.
• Tophi (deposit urat) jarang pada subjek gout dan merupakan komplikasi akhir dari hiperurisemia. Tempat paling umum untuk deposit tophaceous pada pasien dengan gout artritis berulang adalah pada dasar jempol kaki, sisi luar telinga, olelacranon bursae, tendon Achiles, lutut, pergelangan tangan dan tangan.

CIRI KLINIK

• Serangan akut gout artritis dicirikan oleh rasa sakit yang hebat, bengkak, dan inflamasi. Serangan awalnya pada daerah terbatas, terutama pada persendian metatarsophalangeal pertama (podagra), dan lalu, menurut tingkat keseringan, daerah pertemuan telapak kaki dan pergelangan kaki, pergelangan kaki, tumit, lutut, pinggang, jari dan siku. Serangan biasanya terjadi malam hari ketika pasien terbangun dari tidur dengan sakit yang hebat. Persendian yang terkena membengkak, terasa hangat dan memerah. Demam dan leukositosis adalah biasa. Serangan yang tidak diobati berlangsung selama 3-14 hari sebelum terjadi penyembuhan secara spontan.
• Meski serangan akut gout artritis bisa terjadi tanpa sebab yang jelas, serangan bisa dipicu oleh stress, trauma, menghirup alkohol, infeksi, operasi, penurunan serum asam urat secara cepat dengan penggunaan agen penurun asam urat, dan menggunakan obat yang diketahui menaikkan konsentrasi serum asam urat.

Diagnosis

• Diagnosis definitif dicapai dengan aspirasi cairan sinovial dari persendian yang terkena dan identifikasi kristal intraselular dari mononatrium urat monohidrat pada leukosit cairan sinovial.
• Ketika aspirasi persendian bukan merupakan pilihan, diagnosis awal dari gout artritis akut bisa dibuat dengan dasar kehadiran gejala dan simtom dan  juga respon terhadap perawatan.

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan dari pengobatan gout adalah menghilangkan serangan akut, mencegah serangan berulang gout artritis, dan mencegah komplikasi terkait deposit kristal urat pada jaringan.

PERAWATAN

Gout Artritis Akut

Terapi non Farmakologi

• Pasien dinasihati untuk mengurangi asupan makanan kaya purine (seperti jeroan), menghindari alkohol, dan mengurangi berat jika kegemukan.

Indometasin

• Indometasin sama efektif dengan kolkisin pada perawatan gout artritis akut dan lebih disukai karena toksisitas saluran cerna akut lebih jarang terjadi dari pada kolkisin (Gambar 1-1). Mulai perawatan dengan dosis relatif besar untuk 24-48 jam pertama dan lalu kurangi bertahap selama 3-4 hari untuk meminimalisir resiko serangan berulang. Sebagai contoh, 75 mg indometasin bisa diberikan awalnya, diikuti 50 mg tiap 6 jam selama 2 hari, lalu 50 mg tiap 8 jam selama 1 atau 2 hari.
• Efek samping khusus indometasin termasuk sakit kepala dan pusing. Semua NSAID telah dihubungkan menyebabkan ulserasi dan perdarahan lambung, tapi ini mungkin tidak terjadi untuk terapi singkat.

                                               

NSAID lain

• NSAID lain juga efektif untuk mengurangi inflamasi gout akut (tabel 1-1). NSAID sebaiknya digunakan dengan hati-hati pada individu dengan riwayat penyakit peptik ulser, gagal jantung, gagal ginjal kronik, atau penyakit arteri koroner.

Kolkisin

• Kolkisine biasanya diberikan oral 1 mg awalnya, diikuti 0,5 mg tiap 2 jam sampai simtom pada sendi berkurang, pasien mengalami diare atau rasa tidak nyaman pada abdominal, atau total dosis 8 mg telah diberikan. Sekitar 75-90% pasien dengan gout artritis akut merespon baik terhadap kolkisin ketika perawatan dimulai dalam 24-48 jam onset simtom pada sendi. Masalah utama sehubungan dengan kolkisin oral adalah toksisitas saluran cerna pada 50-80% pasien.
• Tingginya insiden saluran cerna ini bisa diatasi dengan memberikan kolkisin secara intravena. Dosis awal iv adalah 2 mg. Jika serangan tidak berkurang, dosis tambahan 1 mg bisa diberikan pada jam ke-6 dan 12 sehingga total dosis 4 mg untuk serangan spesifik. Kolkisin sebaiknya dilarutkan dalam 20 ml normal saline sebelum pemberian untuk mengurangi sklerosis vena. Ekstravasasi lokal dari kolkisin iv bisa menyebabkan inflamasi dan nekrosis dari jaringan di sekitarnya. Kontraindikasi termasuk kelainan ginjal dan vena kecil yang sulit diinjeksi. Kolkisin iv tidak boleh digunakan pada individu yang netropenik, mempunyai kelainan ginjal yang parah (kliren kreatin <10 ml/menit), atau mengalami insufisiensi hati dan ginjal.
• Kolkisin harus dihentikan dalam 7 hari setelah terapi oral atau iv untuk mengurangi resiko toksisitas sumsum tulang. Dosis sebaiknya dikurangi 50% pada pasien dengan kliren kreatin antara 10-50 ml/menit dan dibatasi sebanyak 2 mg pada mereka yang menerima dosis  pemeliharan kolkisin.

Glukokortikoid

• Glukortikoid bisa digunakan untuk mengobati serangan akut gout artritis tapi  terbatas hanya untuk kasus resistensi atau untuk pasien dengn kontraindikasi untuk terapi  kolkisin dan NSAID.
• Prednisone, oral 30-60 mg per hari, bisa digunakan pada pasien dengan serangan pada banyak sendi. Karena serangan bisa terjadi selama penarikan steroid, dosis harus diturunkan bertahap dengan interval 5 mg selama 10-14 hari.
• Gel Adrenocorticoid Hormone (ACTH), 40-80 USP unit, bisa diberikan intramuskular tiap 6-8 jam selama 2-3 hari dan dikurangi secara bertahap dan dihentikan.
• Triamcolone hexacetodine, 20-40 mg diberikan intra-articulary, bisa berguna untuk gout akut pada sendi tunggal.

TERAPI  PENCEGAHAN

Prinsip umum

• Jika serangan pertama gout artritis akut ringan dan segera merespon terhadap perawatan, konsentrasi serum urat pasien hanya naik sedikit, dan ekskresi asam urat melalui urine tidak berlebihan (<1000 mg/24 jam pada diet normal), maka perawatan profilaksis bisa ditunda.
• Jika pasien mendapat serangan gout artritis yang parah, terjadi komplikasi litiasis asam  urat, serum asam urat naik (>10 mg/dl), atau ekskresi asam urat melalui urin selama 24 jam > 1000 mg, maka perawatan profilaksis harus segera dilakukan setelah serangan akut.
• Terapi profilaksis juga sesuai untuk pasien dengan serangan gout artritis yang sering (yaitu lebih dari dua atau tiga per tahun) bahkan jika konsentrasi serum asam urat normal atau sedikit naik.

Kolkisin

• Kolkisin yang diberikan 0,55-0,6 dua kali sehari bisa efektif untuk  mencegah artritis berulang pada pasien yang tidak terlihat memiliki tophi dan konsentrasi serum urat-nya sedikit naik. Pasien yang merasakan onset serangan akut harus meningkatkan dosis menjadi 1mg tiap 2 jam; umumnya serangan akan hilang setalah 1 atau 2 mg.

Terapi Penurunan Asam Urat

• Pasien dengan riwayat gout artritis berulang dan konsentrasi serum asam urat yang naik signifikan mungkin paling baik dirawat dengan terapi penurun asam urat.
• Kolkisin, 0,5 mg dua kali sehari, harus diberikan selama 6-12 bulan pertama terapi antihiperurisemi untuk mengurangi resiko serangan akut yang bisa terjadi selama awal terapi penurunan asam urat.
• Tujuan terapetik dari terapi antihiperurisemi adalah mengurangi konsentrasi serum urat di bawah 6 mg/dl.

Obat-obatan Urikosurik.

• Probenesid dan sulfinpirazone meningkatkan kliren ginjal untuk asam urat dengan menginhibit reabsorpsi tubular dari asam urat. Terapi dengan urikosurik harus dimulai pada dosis kecil untuk menghindari uriksuria dan kemungkinan pembentukan batu. Menjaga aliran urin yang cukup dan alkalisasi urine dengan natrium bikarbonat atau larutan Shohl selama beberapa hari pertama terapi urikosurik akan mengurnagi kemungkinan pembentukan batu asam urat.
• Probenesid diberikan awal sebesar 250 mg dua kali sehari selama 1-2 minggu, lalu 500 mg dua kali sehari selama 2 minggu. Lalu, dosis harian ditingkatkan 500 mg tiap 1-2 minggu sampai hasil yang diinginkan tercapai atau dosis total 2 g/hari telah tercapai.
• Dosis awal sulfinpirazone adalah 50 mg dua kali sehari untuk 3-4 hari, lalu 100 mg dua kali sehari, tingkatkan dosis harian 100 mg tiap minggu sampai tercapai dosis 800   mg/hari.
• Efek samping utama adalah iritasi saluran cerna, kulit kemerahan dan hipersensitivitas, serangan gout artritis akut, dan pembentukan batu. Obat-obat ini kontraindikasi pada pasien dengan kelainan fungsi ginjal (kliren kreatin <50 ml.menit).

Inhibitor Xanthine Oksidase

• Allupurinol dan metabolit utamanya, oxypurinol, adalah inhbitor xanthine dan menghambat perubahan hypoxanthine menjadi xanthine dan xanthine menjadi asam urat. Allupurinol juga menurunkan konsentrasi PRPP intraseluler. Karena waktu paruh metabolitnya yang panjang, allupurinol bisa diberikan sekali sehari. Dosis oral harian 300 mg biasanya cukup. Terkadang, 600-800 mg/hari bisa diberikan.
• Allupurinol adalah obat hiperurisemic bagi pasien dengan riwayat batu saluran kemih atau kelainan fungsi ginjal, pada pasien yang mempunyai myeloproliferasi atau kelainan limfoproliferasi dan membutuhkan perawatan awal dengan inhibitor xanthine oxidase sebelum memulai terapi sitotosik untuk melindungi terhadap nefropati asam urat akut, dan pada pasien dengan gout karena overproduksi asam urat.
• Efek samping utama allupurinol adalah kulit kemerahan, leukopenia, toksisitas saluran cerna, dan peningkatan frekuensi serangan gout akut dengan dimulainya terapi.

EVALUASI HASIL TERAPI

• Pasien harus dimonitor untuk berkurangnya sakit pada sendi dan juga efek samping dan interaksi obat sehubungan dengan terapi. Rasa sakit yang hebat pada serangan gout artritis seharusnya mulai berkurang dalam sekitar 8 jam sejak perawatan dimulai. Hilangnya sakit, erythema, dan inflamasi biasanya terjadi dalam 48-72 jam.