Sunday, 26 May 2013
DRUG MANAGEMENT CYCLE AND THERAPEUTIC CYCLE
DRUG MANAGEMENT CYCLE
Drug management cycle
pada dasarnya merupakan suatu prosedur tahapan pengelolaan obat agar
ketersediaan suatu obat dapat berjalan dengan baik yang dapat mewujudkan tercapainya keefektifan serta efisien
sehingga obat yang diperlukan oleh dokter
selalu tersedia setiap saat dibutuhkan dalam jumlah cukup dan mutu terjamin untuk
mendukung pelayanan yang bermutu. Drugs
management cycle berperan dalam ketersediaan suatu obat di rumah sakit,
khususnya di instalasi rawat jalan.
Drug management cycle
terdiri dari beberapa tahapan yaitu :
a. Use
b. Selection
c. Procurement
d. Distribution.
Keempat
hal diatas didukung oleh suatu management
support yang terdiri dari organization
(organisasi), financing (keuangan), information management (sistem informasi
manajemen) dan human resources
(sumber daya manusia). Setiap tahap pada drug management cycle tersebut harus
didukung oleh management support yang
ada sehingga pengelolaan obat dapat berlangsung secara efektif dan efisien, dan
keempat unsur tersebut harus dilakukan berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
a. Use
Use
pada drugs management cycle meliputi : diagnozing,
prescribing, dspensing dan proper
consumtion by the patient. peranan apoteker dalam hal ini adalah dapat
bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain untuk menjamin
dan memastikan bahwa pasien menerima obat yang rasional, tepat dengan
kebutuhan klinis pasien dengan dosis yang
sesuai dengan kebutuhan dosis individual untuk jangka waktu yang sesuai dan biaya
yang paling rendah. Penggunaan obat yang rasional diharapkan dapat mengurangi angka
kejadian medication error dan dapat membuat biaya yang ditanggung pasien menjadi
seminimal mungkin khususnya terkait dengan biaya obat. Dalam use
ini, perananan penting apoteker adalah terlibat dalam dispensing dan proper
consumtion by the patient (pemilihan obat yang paling tepat untuk pasien),
yang tahapan awalnya adalah skrining resep. Pemberian obat yang tidak rasional
berdampak kepada penggunaan obat yang tidak tepat, sehingga di khawatirkan
menimbulkan efek terhadap kualitas terapi yang dihasilkan, permasalahan yang
paling sering dalam pemberian obat yang tidak rasional adalah polifarmasi,
sehingga diperlukan langkah-langkah untuk mengetahui apakah obat yang digunakan
rasional atau tidak.
1. Mengidentifikasi
masalah
2. Memahami
penyebab
3. Memcatat
kemungkinan terjadinya interaksi
4. Mengkaji
ulang informasi yang tersedia
5. Memilih
interaksi
6. Memantau
dan mendata ulang kerja obat.
Adapun,strategi
yang dapat dilakukan untuk mencapai obat yang rasional diklasifikasikan menjadi
beberapa cara:
1. Strategi
edukasi, meliputi : Pelatihan penulisan
resep (seminar, workshop), mencetak bahan (literature klinis dan Koran,
guidelines terapi, formulasi obat), pendekatan berdasarkan pertemuan langsung.
2. Strategi
manajerial meliputi : Memulai pemilihan,
pengadaan dan distribusi, memulai peresepan dan penyerahan obat, pembiayaan (
mengatur harga
3. Strategi
regulasi,meliputi : Registrasi obat, daftar obat terbatas, pembatasan resep,
pembatasan penyerahan obat.
b.
Selection
Selection
dalam drugs
management cycle pada dasarnya
adalah pemilihan obat di instalasi rumah sakitsampai ke revisi formularium.
Proses kegiatan selection meliputi :
mereview masalah-masalah kesehatan, mengidentifikasi pemilihan treatment
yang paling tepat, pemilihan dosis untuk masing-masing individu dan bentuk
sediaan yang paling tepat serta memastikan bahwa obat yang dibutuhkan oleh
dokter dan pasien selalu tersedia di instalasi farmasi di rumah sakit.
c. Procurement
Procurement,
kegiatannya meliputi perencanaan, pengadaan, penerimaan serta penyimpanan obat
dalam rumah sakit. Pengadaan merupakan kegiatan
untuk merealisasikan kebutuhan yang telah direncanakan. Ada beberapa kunci pengadaan
obat yang baik yaitu, dengan review data obat yang akan diadakan, kualifikasi dan
monitoring supplier, penawaran yang bersaing, dan jumlah obat yang dipesan berdasarkan
kebutuhan dilapangan,dalam hal ini adalah kebutuhan permintaan suatu obat di
rumah sakit yang dapat dipercaya. Selain itu, juga diperlukan adanya pembayaran
dan pengelolaan dana yang baik dan efisien. Ada prosedur tertulis dan transparan,
jaminan kualitas produk, pemeriksaan tahunan dengan hasil dilaporkan dan adanya
laporan rutin pelaksanaan pengadaan obat. Cara pengadaan suatu obat dapat
dilakukan berbagai cara yaitu : Produksi sediaanfarmasi (produk steril dan non
steril), sumbangan atau droping atau hibah, Kerjasamaoperasional, Penyewaan, Pembelian,
bisa melalui tender (oleh panitia pembelian barang farmasi) maupun secara langsung
dari pabrik, distributor, maupun pedagang besar farmasi.
d.
Distribution
Pendistribusian
obat merupakan suatu proses penyerahan obat setelah sediaan disiapkan oleh unit
Instalasi Farmasi Rumah Sakit sampai dengan dihantarkan kepada perawat, dokter,
atau profesi kesehatan lain untuk didistribusikan kepada pasien.
Ada 4 elemenutamadalamsistemdistribusi :
a)
Desain sistem (geografis
atau cakupan populasi, jumlah tingkatan dalam sistem, dan derajat sentralisasi)
b)
Sistem informasi
(kontrol persediaan, catatan dan formulir, pemakaian laporan, aliran informasi)
c)
Penyimpanan (pemilihan
tempat, desain bangunan, sistem penanganan bahan)
d)Pengiriman
(pemilihan transportasi, pengadaan kendaraan, pemeliharaan kendaraan, dan
jadwal pengiriman).
Syarat-syarat
distribusi yang dirancang dan dikelola dengan baik
1.
Menjaga pasokan obat
agar tetap konstan
2.
Menyimpan obat dalam
kondisi baik selama proses distribusi
3.
Meminimalkan kerugian
obat dikarenakan pembusukan dan kadaluwarsa
4.
Menyimpan catatan
inventarisasi secara akurat.
5. Merasionalkan
tempat penyimpanan obat.
6. Memanfaatkan
sumber daya transportasi yang ada seefisien mungkin.
7.
Mengurangi pencurian
dan penipuan
8.
Memberikan informasi
mengenai perkiraan kebutuhan obat.
THERAPEUTIC CYCLE
Therapeutic cycle
merupakan sebuah siklus untuk mencapai terapi pengobatan yang efektis, efisien
dalam peningkatan efektifitas terapi yang berdampak pada peningkatan kualitas
hidup pasien, Therapeutic cycle merupakan
bagian yang tidak mungkin terlepas dari drug
management cycle. kegiatan Therapeutic cycle meliputi : pelaporan,
pengendalian, pemusnahan dan pencatatan, dimana keempat unsur tersebut didukung
oleh management support antara lain :
organisasi, Finansial, sistem informasi , dan sumber daya manusia.
pada
proses pelaporan, kegiatan yang dilakukan melingkupi pengadaan suatu obat, yang
sebelumnya telah direncanakan dan disesuaikan dengan kebutuhan obat terkait
dengan kegunaannya dalam terapi pasien. Pada tahap pengendalian, obat yang
dilaporkan kemudiaan akan dilakukan proses penerimaan yang kemudian akan masuk
dalam gudang penyimpanan dan selanjutnya akan mengalami proses distribusi
hingga sampai ke tangan para tenaga medis untuk selanjutnya dapat digunakan
untuk terapi pasien, pada tahap pengawasan obat, prosesnya yang melingkupi
adalah pemusnahan dan distribusi obat, kedua proses ini perlu dilakukan untuk
menghindari adanya penyimpangan yang terjadi dalam penyalah gunaan obat
terutama dalam proses distribusi, serta pemusnahan untuk obat-obat yang
kadaluarsa, proses yang terakhir adalah dokumentasi atau pencatatan, dimana
hasil dari proses dispensing dan pemilihan obat dapat dilakukan evaluasi untuk
dilakukan monitoring terkait pemilihan obat yang digunakan sebagai terapi,
sehingga dapat dketahui serta dapat mengatasi apabila kemungkina obat yang
diberikan memberikan hasil efek yang tidak diharapkan.
Saturday, 4 May 2013
BERBURU JURNAL ILMIAH DI INTERNET
Sumber : http://alexmungme.blogspot.com/2011/01/berburu-jurnal-ilmiah-di-internet.html
Internet adalah sumber utama referensi ilmiah yang up to date. Untuk Anda yang membutuhkan referensi jurnal ilmiah online, berikut ini beberapa situs yang layak Anda coba :
• http://scholar.google.com/ : Stand on The Shoulders of Giants. Inilah kata-kata yang ‘dijanjikan’ Google Scholar, sebuah sub direktori dan aplikasi dari Google Inc. yang menyediakan ratusan ribu informasi tentang literatur pendidikan. Anda bisa mencari berbagai macam electronic books (ebook), paper, tesis, jurnal, artikel dan literatur ilmiah hanya dengan memasukkan kata kunci yang tepat di Google Scholar. Bagaikan berdiri di pundak raksasa, Anda bisa melihat pemandangan seluruh kota di bawah Anda, alias semua jurnal ilmiah yang bisa diakses di jagad dunia maya.
• http://search2.computer.org/advanced/simplesearch.jsp : Bagian dari IEEE Computer Society Digital Library. Cari jurnal komputer di sini, baik yang berbayar maupun yang gratis. Untuk yang gratis, Anda bisa men-download file-file PDF-nya. Untuk yang berbayar, Anda hanya bisa membaca abstraknya.
• http://highwire.stanford.edu/ : Sebuah divisi dari Perpustakaan Universitas Stanford. Highwire memiliki jutaan koleksi literatur ilmiah dari berbagai macam bidang studi. Saat tulisan ini dibuat (awal April 2008), Highwire memiliki 1128 jurnal dan 4.726.272 artikel yang diterbitkan oleh lebih dari 140 penerbit. Sangat membantu Anda yang ingin mendapatkan referensi ilmiah gratis dan berbayar yang cukup komprehensif. Oya, jangan lupa daftar dulu untuk mendapatkan full access.
• http://sciencedirect.com/ : sebuah situs ilmiah yang cukup populer di kalangan peneliti. Untuk men-download jurnal yang ada di sini, Anda harus berlangganan. Namun, beberapa universitas di Indonesia sudah memiliki akses institusional yang bisa dimanfaatkan oleh seluruh civitas akademika universitas tersebut. Silahkan konfirmasikan ke universitas Anda.
• http://www.byte.com : Free online computer articles. Memuat berbagai macam artikel komputer dari pakar-pakar komputer di seluruh dunia.
• http://www.scholarlyexchange.org/hosted.html : Situs tentang jurnal-jurnal ilmu sosial, yang dihosting secara free. Anda bisa juga memasukkan jurnal-jurnalAnda di sini untuk dipublikasikan di internet, tentu setelah memenuhi syarat dan ketentuan dari pengelola ScholarlyExchange.
• http://www.doaj.org/ : Directory of Open Access Journals. Sebuah situs yang menyediakan jurnal-jurnal ilmiah yang terpercaya dan bisa diakses secara gratis. Pada saat tulisan ini dibuat (awal April 2008), DOAJ mengklaim mereka memiliki 3310 jurnal dan 1096 diantaranya bisa diakses melalui mesin pencari yang mereka sediakan. Mereka juga menyediakan 177.199 artikel ilmiah dalam situs mereka.
• http://www.freebooks4doctors.com/ : Situs ini memuat informasi tentang buku dan jurnal kedokteran. Beberapa diantaranya juga bisa didownload secara gratis. Jika Anda adalah mahasiswa fakultas kedokteran atau biologi, bisa mencoba situs ini.
• http://www.bioline.org.br/journals : Kumpulan jurnal-jurnal gratis tentang kedokteran, farmasi, ilmu kesehatan, ilmu lingkungan, virologi dan zoologi. Artikel dan jurnal ilmiah disediakan dalam bentuk HTML. Pada beberapa artikel disediakan pula bentuk PDF-nya.
• http://www.arsip.lipi.go.id/ : Mirror Server for Scientific Data. Sebuah list direktori mirror yang dibuat LIPI untuk berbagai macam referensi online data sains dan teknologi. Mencakup berbagai macam bidang studi keteknikan dan ilmu alam.
• http://www.lib.upm.edu.my/onlinejour.html : kumpulan link-link jurnal online dari Universiti Putra Malaysia. Memuat banyak referensi situs ilmiah untuk berbagai macam bidang studi.
• http://ocw.mit.edu/ : Open Course Ware, sebuah situs free e-learning yang dibuat oleh Massachusetts Institute of Technology (MIT). Mencakup beberapa ilmu keteknikan, ilmu alam, dan beberapa ilmu sosial.
• http://jcmc.indiana.edu : sebuah web milik Indiana University yang berisi jurnal berbasis web tentang riset di bidang ilmu sosial yang menggunakan komputer sebagai salah satu media risetnya.
• http://www.library.ucsf.edu/collres/journals/ : sebuah web milik University of California, San Francisco yang berisi katalog jurnal-jurnal online.
• http://lib.ugm.ac.id/exec.php?app=site&act=jurnal : katalog link direktori jurnal ilmiah milik Universitas Gadjah Mada.
• http://www.pubmedcentral.nih.gov/ : sebuah situs yang memuat arsip jurnal gratis di bidang ilmu alam dan biomedis.
• http://libra.msra.cn/ : situs yang memuat daftar jurnal ilmiah tentang komputer. Dibuat oleh Microsoft Corporation.
• http://portal.acm.org/portal.cfm : portal jurnal komputer berbayar. Untuk bisa menjadi member, Anda bisa mendaftar sebagai student member dengan biaya $42 per tahun.
Selain yang sudah disebutkan, terkadang jurnal-jurnal ilmiah bisa didapatkan di homepage pribadi seorang profesor. Jika Anda senang berselancar menjelajahi situs-situs universitas tingkat dunia, Anda akan menjumpai web pribadi masing-masing profesor dan tidak sedikit profesor yang berbaik hati berbagi hasil karyanya yang berupa jurnal dan artikel yang nggak kalah keren dengan jurnal berbayar.
Selamat berburu jurnal ilmiah !
Sumber : http://alexmungme.blogspot.com/2011/01/berburu-jurnal-ilmiah-di-internet.html
Internet adalah sumber utama referensi ilmiah yang up to date. Untuk Anda yang membutuhkan referensi jurnal ilmiah online, berikut ini beberapa situs yang layak Anda coba :
• http://scholar.google.com/ : Stand on The Shoulders of Giants. Inilah kata-kata yang ‘dijanjikan’ Google Scholar, sebuah sub direktori dan aplikasi dari Google Inc. yang menyediakan ratusan ribu informasi tentang literatur pendidikan. Anda bisa mencari berbagai macam electronic books (ebook), paper, tesis, jurnal, artikel dan literatur ilmiah hanya dengan memasukkan kata kunci yang tepat di Google Scholar. Bagaikan berdiri di pundak raksasa, Anda bisa melihat pemandangan seluruh kota di bawah Anda, alias semua jurnal ilmiah yang bisa diakses di jagad dunia maya.
• http://search2.computer.org/advanced/simplesearch.jsp : Bagian dari IEEE Computer Society Digital Library. Cari jurnal komputer di sini, baik yang berbayar maupun yang gratis. Untuk yang gratis, Anda bisa men-download file-file PDF-nya. Untuk yang berbayar, Anda hanya bisa membaca abstraknya.
• http://highwire.stanford.edu/ : Sebuah divisi dari Perpustakaan Universitas Stanford. Highwire memiliki jutaan koleksi literatur ilmiah dari berbagai macam bidang studi. Saat tulisan ini dibuat (awal April 2008), Highwire memiliki 1128 jurnal dan 4.726.272 artikel yang diterbitkan oleh lebih dari 140 penerbit. Sangat membantu Anda yang ingin mendapatkan referensi ilmiah gratis dan berbayar yang cukup komprehensif. Oya, jangan lupa daftar dulu untuk mendapatkan full access.
• http://sciencedirect.com/ : sebuah situs ilmiah yang cukup populer di kalangan peneliti. Untuk men-download jurnal yang ada di sini, Anda harus berlangganan. Namun, beberapa universitas di Indonesia sudah memiliki akses institusional yang bisa dimanfaatkan oleh seluruh civitas akademika universitas tersebut. Silahkan konfirmasikan ke universitas Anda.
• http://www.byte.com : Free online computer articles. Memuat berbagai macam artikel komputer dari pakar-pakar komputer di seluruh dunia.
• http://www.scholarlyexchange.org/hosted.html : Situs tentang jurnal-jurnal ilmu sosial, yang dihosting secara free. Anda bisa juga memasukkan jurnal-jurnalAnda di sini untuk dipublikasikan di internet, tentu setelah memenuhi syarat dan ketentuan dari pengelola ScholarlyExchange.
• http://www.doaj.org/ : Directory of Open Access Journals. Sebuah situs yang menyediakan jurnal-jurnal ilmiah yang terpercaya dan bisa diakses secara gratis. Pada saat tulisan ini dibuat (awal April 2008), DOAJ mengklaim mereka memiliki 3310 jurnal dan 1096 diantaranya bisa diakses melalui mesin pencari yang mereka sediakan. Mereka juga menyediakan 177.199 artikel ilmiah dalam situs mereka.
• http://www.freebooks4doctors.com/ : Situs ini memuat informasi tentang buku dan jurnal kedokteran. Beberapa diantaranya juga bisa didownload secara gratis. Jika Anda adalah mahasiswa fakultas kedokteran atau biologi, bisa mencoba situs ini.
• http://www.bioline.org.br/journals : Kumpulan jurnal-jurnal gratis tentang kedokteran, farmasi, ilmu kesehatan, ilmu lingkungan, virologi dan zoologi. Artikel dan jurnal ilmiah disediakan dalam bentuk HTML. Pada beberapa artikel disediakan pula bentuk PDF-nya.
• http://www.arsip.lipi.go.id/ : Mirror Server for Scientific Data. Sebuah list direktori mirror yang dibuat LIPI untuk berbagai macam referensi online data sains dan teknologi. Mencakup berbagai macam bidang studi keteknikan dan ilmu alam.
• http://www.lib.upm.edu.my/onlinejour.html : kumpulan link-link jurnal online dari Universiti Putra Malaysia. Memuat banyak referensi situs ilmiah untuk berbagai macam bidang studi.
• http://ocw.mit.edu/ : Open Course Ware, sebuah situs free e-learning yang dibuat oleh Massachusetts Institute of Technology (MIT). Mencakup beberapa ilmu keteknikan, ilmu alam, dan beberapa ilmu sosial.
• http://jcmc.indiana.edu : sebuah web milik Indiana University yang berisi jurnal berbasis web tentang riset di bidang ilmu sosial yang menggunakan komputer sebagai salah satu media risetnya.
• http://www.library.ucsf.edu/collres/journals/ : sebuah web milik University of California, San Francisco yang berisi katalog jurnal-jurnal online.
• http://lib.ugm.ac.id/exec.php?app=site&act=jurnal : katalog link direktori jurnal ilmiah milik Universitas Gadjah Mada.
• http://www.pubmedcentral.nih.gov/ : sebuah situs yang memuat arsip jurnal gratis di bidang ilmu alam dan biomedis.
• http://libra.msra.cn/ : situs yang memuat daftar jurnal ilmiah tentang komputer. Dibuat oleh Microsoft Corporation.
• http://portal.acm.org/portal.cfm : portal jurnal komputer berbayar. Untuk bisa menjadi member, Anda bisa mendaftar sebagai student member dengan biaya $42 per tahun.
Selain yang sudah disebutkan, terkadang jurnal-jurnal ilmiah bisa didapatkan di homepage pribadi seorang profesor. Jika Anda senang berselancar menjelajahi situs-situs universitas tingkat dunia, Anda akan menjumpai web pribadi masing-masing profesor dan tidak sedikit profesor yang berbaik hati berbagi hasil karyanya yang berupa jurnal dan artikel yang nggak kalah keren dengan jurnal berbayar.
Selamat berburu jurnal ilmiah !
Sumber : http://alexmungme.blogspot.com/2011/01/berburu-jurnal-ilmiah-di-internet.html
Friday, 3 May 2013
OSTEOPOROSIS
OSTEOPOROSIS
DEFINISI
Osteoporosis dicirikan oleh rendahnya
massa tulang dan rendahnya kualitas jaringan tulang sehingga
menyebabkan fragilitas tulang dan peningkatan resiko patah tulang. WHO
mengklasifikasikan massa tulang berdasarkan skor T. Skor T
adalah jumlah standar deviasi dari rerata kerapatan massa tulang (bone
mass density, BMD) untuk populasi normal muda. Massa tulang normal
adalah mereka dengan skor T lebih besar dari –1, osteopenia –1
sampai –2,5 dan osteoporosis kurang dari –2,5.
Tiga kategori osteoporosis telah dijelaskan:
(1) postmenopausal osteoporosis terutama mempengaruhi tulang trabekular setalah menopause
(2) osteoporosis terkait-usia
sebagai akibat dari kehilangan tulang yang mulai terjadi sesaat
setelah puncak massa tulang tercapai
(3) osteoporosis sekunder karena pengobatan dan penyakit tertentu yang mempengaruhi kedua tipe tulang.
PATOFISIOLOGI
Defisiensi estrogen meningkatkan
resorpsi tulang di atas pembentukan. Faktor tumor nekrosis dan
cytokines lain merangsang aktivitas osteoclastic. Pengurangan
faktor pertumbuhan β terkait kehilangan estrogen juga merangsang
aksi osteoklas.
Kehilangan tulang terkait-usia sebagai
hasil dari peningkatan resorpsi tulang. Peningkatan apoptosis dari
osteosit bisa menurunkan respon terhadap tekanan mekanis dan
memperlambat perbaikan tulang. Penuaan juga meningkatkan resiko
fraktur karena kondisi kesehatan, kelainan kognitif, pengobatan,
kekurangan asupan kalsium, dan kekurangan asupan dan absorpsi
vitamin D.
Osteoporosis karena obat bisa muncul
dari glukortikoid sistemik (prednisone >7,5 mg/hari),
penggantian (replacement) tiroid yang berlebihan, beberapa obat
anti epilepsi, dan penggunaan heparin jangka panjang (>15.000
sampai 30.000 unit tiap hari untuk lebih dari 3-6 bulan).
CIRI KLINIK
Ciri umum adalah bertambah pendek,
kifosis, lordosis, rasa sakit pada tulang, atau patah, terutama pada
tulang belakang, pinggul, atau lengan bawah. Fraktur bisa terjadi
setelah menekuk, mengangkat, atau jatuh. Patah tulang belakang yang
paling sering, dan patah di banyak tempat bisa mengarah ke kifosis
dorsal dan memperparah lordosis. Lepasnya tulang belakang jarang
mengakibatkan kompresi spinal cord. Perubahan dinding dada bisa
mengakibatkan komplikasi kardiovaskular dan paru.
Rasa sakit akut akibat patah biasanya selama 2-3 bulan. Rasa sakit bisa berupa rasa sakit yang dalam dekat tempat patah.
DIAGNOSA
Riwayat pasien harus didapatkan untuk
mencari riwayat patah tulang sewaktu dewasa, kondisi medis,
operasi, dan kehadiran faktor resiko untuk osteoporosis.
- Faktor resiko genetik termasuk etnis
Asia atau Kaukasia, riwayat keluarga untuk osteoporosis atau patah
tulang, dan kerangka tubuh yang kecil (tinggi, kurus, indeks
massa tubuh kecil).
- Gaya hidup dan faktor diet
termasuk gaya hidup sedentary (banyak duduk) dengan latihan
minimal, merokok, penggunaan alkohol berlebih, jarang terkena
matahari, asupan kalsium rendah sepanjang hidupnya, intolerasnsi
laktosa, asupan kafeine tinggi, asupan protein hewani tinggi,
turunnya berat >10% setelah usia 50 tahun, dan anorexia
nervosa.
- Faktor ginekologi termasuk menarche
(dimulainya menstruasi) yang terlambat, operasi atau menopause
yang lebih cepat, oophorecthomy (pengangkatan ovarium) tanpa
terapi penggantian estrogen (estrogen replacement theraphy, ERT),
nulliparity, dan amenorrhea.
- Penyakit kronik yang bisa meningkatkan
resiko termasuk hipertiroidisme, sindroma Cushing, kanker tulang
dan diabetes melitus.
- Pengobatan yang meningkatkan resiko
termasuk glukokortikoid, penggantian tiroid yang berlebihan,
penggunaan heparin dosis tinggi dalam waktu yang lama, dan anti
convulsan.
- Pemeriksaan fisik menyeluruh dan
analisis laboratorium diperlukan untuk mengetahui penyebab sekunder dan
untuk menaksir kifosis dan sakit punggung. Evaluasi biokimia harus
memasukkan complete blood count, panel kimia (termasuk koreksi kalsium
untuk tingkat serum albumin, fosfor, dan alkaline fosfatase), dan
konsentrasi 25-hydroxyvitamin D.
- Radiograf sumsum lateral bisa dilakukan pada sakit punggung yang baru atau yang parah untuk mendeteksi patah tulang belakang.
- Pengukuran BMD pusat (pinggul dan
sumsum) dengan dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) adalah standar
tertinggi untuk diagnosa osteoporosis. Untuk setiap 1 SD dibawah rerata
BMD dewasa muda, resiko patah meningkat dua kali. Pengukuran pada bagian
tepi (lengan bawah, tumit, dan phalanges) dengan single-energy x-ray
absorptiometry (SXA), ultrasonic, atau DSA hanya digunakan untuk
skrining.; prediksi akurat untuk fraktur sudah disediakan oleh BMD
pinggul.
- Biopsi tulang jarang berguna untuk osteoporosis tapi bisa digunakan untuk mencari sebab sekunder, seperti osteomalacia.
- Penanda biokimia untuk turnover
tulang digunakan pada uji klinik. Penanda untuk resorpsi tulang
termasuk C-terminal atau N-terminal telopeptide dan deoxypyridinolline.
Penanda pembentukan tulang termasuk alkaline fosfat spesifik tulang,
osteocalcin, dan C-terminal dan N-terminal peptide dengan procolagen.
HASIL YANG DIINGINKAN
Pada pasien dengan resiko osteoporosis,
tujuan pencegahan adalah mendapatkan massa tulang optimal dan mengurangi
kehilangan massa tulang. Pencegahan idealnya dimulai dengan
meningkatkan massa puncak tulang pada anak, remaja, dan dewasa muda.
Tujuan perawatan untuk mengurangi hilangnya massa tulang dan mengurangi
fraktur. Kontrol rasa sakit bisa dibutuhkan terutama setelah fraktur dan
untuk osteoporosis parah.
PENCEGAHAN DAN PERAWATAN
Panduan termasuk pendekatan farmakologi dan non farmakologi (dapat dilihat di ebook nya :) ).
Pencegahan dan Perawatan non Farmakologi
- Semua individu dietnya harus seimbang dengan asupan kalsium dan vitamin D yang cukup (Tabel 3-1). Tabel 3-2 mencantumkan makanan dengan konsentrasi kalsium tinggi. Jika asupan diet yang cukup tidak bisa dicapai, suplemen kalsium bisa diberikan.
- Latihan beban bisa mencegah hilangnya massa tulang dan menurunkan resik fraktur.
Pencegahan dan Perawatan Farmakologis
Pengobatan Antiresoptif
Kalsium
Kalsium harus diberikan dalam
jumlah yang cukup untuk mencegah hipertiroidisme sekunder dan
perusakan tulang. Asupan kalsium lebih tinggi telah menunjukkan
mencegah atau mengurangi hilangnya massa tulang pada dewasa.
Efeknya diperkuat ketika dikombinasikan dengan terapi antiresoptif lain
atau latihan fisik. Kombinasi kalsium dan vitamin D menurunkan
fraktur vertebral, non-vertebral dan pinggul.
Kalsium karbonat adalah garam
pilihan karena mengandung konsentrasi tertinggi kalsium (40%) dan
paling murah (Tabel 3-3). Kalsium karbonat sebaiknya diberikan
dengan makanan untuk meningkatkan absorpsi dengan peningkatan
sekresi asam. Absorpsi kalsium sitrat tergantung asam dan tidak
diberikan bersama makanan. Karena fraksi kalsium terabsorbsi
menurun dengan peningkatan dosis, dosis terbagi (500-600 mg atau
kurang) disarankan.
Efek samping paling umum adalah konstipasi dan flatulen; batu ginjal jarang terjadi.
Diuretik
Thiazide meningkatkan reabsorpsi kalsium urin, tapi meresepkannya tunggal hanya untuk osteoporosis tidak dianjurkan.
Vitamin D dan Metabolit
Defisiensi vitamin D muncul karena
asupan yang kurang, kurang terkena sinar matahari, atau penurunan
produksi di kulit. Lebih jarang, penurunan sintesis calcitriol di
ginjal terjadi karena usia atau disfunsi liver atau ginjal.
Suplemen vitamin D telah menunjukkan meningkatkan BMD, dan bisa mengurangi fraktur.
Kebanyakan tablet multivitamin
mengandung 400 IU vitamin D, dan produk kombinasi kalsium-vitamin D
mengandung 100-200 IU per dosis. Untuk manula, satu tablet
multivitamin sehari (dua tablet sehari untuk yang berusia di atas
70 tahun) cukup untuk asupan vitamin D harian.
Vitamin D dosis tinggi bisa menyebabkan hiperkalsimea dan hiperkalsiuria.
Bifosfanat
Bifosfanat terserap ke apatite (grup
kalsium fosfat pada tulang) tulang dan menyatu permanen dengan
tulang. Osteoklas tidak mampu menempel pada permukaan tulang yang
mengandung bifosfanat. Perkiraan waktu paruh terminal bifosfanat
serupa dengan turnover tulang (1-10 tahun).
Alendronate (Fosamax) diindikasikan
untuk pencegahan (5 mg/hari) dan perawatan (10 mg.hari)
osteoporosis pada wanita postmenopausal. Pemberian sekali seminggu
(70 mg) memberikan hasil BMD yang serupa, juga mengurangi paparan
obat kepada pasien.
Risedronate (Actonel: 5 mg/hari)
diindikasikan untuk perawatan dan pencegahan osteoporosis pada
wanita postmenopausal serta pria dan wanita yang menerima
glukokortikoid sistemik (prednisone setara 7,5 mg/hari atau lebih
besar) untuk penyakit kronik. Pemberian risedronate sekali seminggu
(30-35 mg) masih dalam penyelidikan.
Bifosfonat memberikan peningkatan BMD
tertinggi untuk agen antiresorptif. Alendronate, 10 mg.hari,
meningkatkan BMD sumsum lumbar 5,4-6%, tulang femoral leher 2,9%
dan trochanter (bagian atas tulang femur) 4,4-4,9%. Risedronate, 5
mg/hari, memberikan hasil yang serupa. Peningkatan BMD paling
tinggi pada tahun pertama perawatan dan berlanjut selama 7 tahun.
Setelah dihentikan, BMD dipertahankan atau menurun perlahan tapi
tetap lebih tinggi dari bukan pengguna. Terapi kombinasi dengan
estrogen atau terapi penggantian hormon (hormon/estrogen
replacement theraphy HRT/ERT) menghasilkan peningkatan BMD yang lebih
tinggi daripada pengobatan tunggal. Pengurangan fraktur pada
vertebral, non-vertebral dan pinggul telah dibuktikan.
Bifosfonat harus diberikan dengan
hati-hati untuk menghindari efek samping saluran cerna yang
serius. Semua bifosfonat sulit diabsorbsi (1-5%), dan makanan,
minuman, dan kalsium menurunkan absorbsi signifikan. Bifosfonat
sebaiknya diberikan pada pagi hari 30-120 menit sebelum pemberian
makanan, minuman atau obat pertama dengan segelas penuh air (bukan
kopi, jus, air mineral, atau susu). Pasien harus tetap dalam posisi
tegak selama 30 menit untuk mencegah iritasi esophageal dan
ulserasi. Kalsium dan, jika dibutuhkan, vitamin D sebaiknya juga
diberikan tapi pada waktu yang berbeda.
Efek samping paling umum untuk
bifosfonat adalah nausea; rasa sakit pada abdominal; dispepsia;
diare; dan iritasi, perforasi, ulserasi atau perdarahan esophageal,
lambung atau duodenal
Estrogen dan Terapi Hormon
Estrogen menurunkan aktivitas dan recruitment osteoklas,
menginhibit parathyroid hormone (PTH), meningkatkan konsentrasi
calcitriol dan absorbsi kalsium intestinal, dan menurunkan ekskresi
kalsium ginjal.
ERT dan kombinasi terapi penggantian
estrogen-progestin meningkatkan BMD, tapi datanya kurang untuk
pencegahan fraktur. Peningkatan BMD kebanyakan terlihat pada tahun
pertama perawatan, dengan sedikit peningkatan atau plato
setelahnya. Progestin yang ditambahkan ke ERT tidak memberikan
perubahan atau sedikit meningkatkan BMD. Estrogen oral dan
transdermal pada dosis yang sama dan berlanjut atau siklus ERT/HRT
mempunyai efek BMD yang serupa. Efek pada BMD adalah meningkat
ketika ERT/HRT dikombinasikan dengan alendronate. Percepatan
hilangnya massa tulang terjadi dengan penghentian ERT/HRT. Agen ini
telah disetujui oleh FDA untuk pencegahan osteoporosis tapi bukan
untuk perawatan.
Karena bukti yang bertentangan mengenai
penggunaan ERT/HRT untuk pencegahan penyakit kardiovaskular dan
potensi terjadinya kaker payudara tergantung-estrogen, penggunaan
ERT/HRT untuk pencegahan dan perawatan osteoporosis berlanjut dalam
kontroversi.
ERT/HRT menurunkan fraktur vertebral dan
non-vertebral secara signifikan pada beberapa ujicoba pada tidak
di ujicoba lain. Efek bervariasi oleh tipe tulang, usia pasien,
onset terapi, dan durasi ERT. Proteksi dikurangi setelah HRT telah
dihentikan selama paling tidak 5 tahun.
Dosis harian ERT yang disarankan untuk
pencegahan osteoporosis adalah conjugated equine estrogen 0,625 mg,
ethinyl estradiol 0,02 mg, estropipate 0,625 mg, esterified
estrogen 0,625 mg, micronized estradiol 1 mg, 17-β-estradiol 2 mg,
estrone sulfat 1,5 mg, dan estradiol transdermal 0,05 mg/hari.
ERT biasanya diberikan
berkelanjutan dengan pemberian berkelanjutan atau siklus progestin.
HRT berkelanjutan paling umum digunakan karena 60-80% wanita akan
mengalami amenorrheic dalam 6-12 bulan setelah memulai terapi dan
lebih sedikit wanita yang mengalami endometrial hyperplasia. Sampai
waktu itu, perdarahan bisa terjadi tanpa terdeteksi. Jika amenorrhea
tidak terjadi setelah 10-12 bulan, pola perdarahan yang bisa
diprediksi dengan terapi siklus lebih disukai.
Pemberian ERT tunggal berkelanjutan
untuk wanita yang sudah mendapat hysterectomy (pengangkatan
uterus).ERT meningkatkan resiko endometrial carcinoma pada wanita
dengan uterus yang intact (belum rusak). Terapi progestin untuk
palin tidak 12-14 hari sebulan biasanya menghilangkan resiko ini dan
bahkan bisa protektif. Conterone medroxyprogesterone acetate 2,5-5
mg, micronized progesterone 100 mg per hari, norethindrone acetate
5-10 mg selama 12-14 hari setiap bulan bisa digunakan. Pemberian
harian meningkatkan adherence dan merangsang amenorrhea.
Nilai resiko relatif untuk kanker
payudara pada wanita yang menjalani ERT/HRT antara 1,1-1,5, dengan
resiko sedikit meningkat dengan terapi lebih lama ( paling tidak
5-20 tahun) dan penambahan progestin.
Efek samping dari HRT termasuk
perdarahan vagina, melunaknya payudara, migrain, perubahan mood,
cholelithiasis (membentuk batu kandung empedu), dan tromboemboli
vena.
Kontraindikasi untuk ERT/HRT termasuk
kanker aktif atau dicurigai tergantung estrogen, perdarahan vagina
abnrmal, penyakit liver yang parah, dan trombosis vaskular aktif.
Kontraindikasi relatif termasuk migrain, riwayat pemyakit
tromboemboli (terutama dengan kehamilan atau setelah penggunaan
kontrasepsi oral), hipergliceridemia, fibroid uterine,
endometriosis, penyait kandung empedu, riwayat keluarga untuk
kanker payudara, dan disfungsi hepatik kronik.
Selective Estrogen Modulator (SERM)
Ralofexine (Evista) 60 mg sehari
diterima untuk pencegahan dan perawatan osteoporosis
postmenopausal. BMD pinggul dan spinal meningkat dari 2-3 % dan
menurunkan fraktur vertevral tapi belum dibuktikan menurunkan
fraktur pinggul. Ini pilihan yang baik untuk wanita yang tidak bisa
atau tidak boleh menerima estrogen. Bifosfonat mungkin merupakan
pilihan yang lebih baik pada osteoprosis parah ketika reduksi
resiko fraktur diinginkan.
Ralofexine merupakan antagonis estrogen
di jaringan uterine dan payudara sehingga tidak meningkatkan resiko
endometrial carcinoma, seperti pada estrogen dan tamoxifen.
Ralofexine dihubungkan dengan
peningkatan resiko tiga kali lipat trombemboli vena, serupa dengan
resiko pada estrogen. Ralofexine dikontraindikasikan pada wanita
dengan penyakit tromboemboli aktif. Efek samping lain termasuk kaki
kaku.
Testosterone dan Anabolic Steroid
Metil testosterone (1,25 atau 2,5 mg)
dan testosterone yang ditanam (50 mg tiap 3 bulan) dan patch
transdermal terkadang diberikan bersama dengan ERT/HRT pada wanita
dengan depresi atau libido yang menurun, fungsi seksual, atau
tingkat energi setelah oophorectomy (pengangkatan ovarium). Terapi
bersama umumnya memberikan efek BMD yang lebih bak daripada ERT
tunggal/
Meski anabolik steroid merangsang
aktivitas osteoblas, efek predominannya adalah mengurangi resorpsi
tulang, yang mungkin sekunder setelah peningkatan massa otot
dan kekuatan. Perubahan BMD relatif kecil, dan kebanyakan wanita
mendapat efek samping (efek virilizing seperti hirsutisme, jerawat, dan suara yang berat).
Calcitonin
Semprotan nasal Calcitonin (Mialcacin)
diindikasikan untuk perawatan osteoporosis untuk wanta paling tidak 5
tahun setelah menopause. Karena kurang efektif jika dibandingkan
dengan pengobatan osteporosis lainnya, calcitonin lebih sering
digunakan untuk pasien dengan rasa sakit akibat fraktur atau untuk
mereka yang tidak sesuai dengan terapi lainnya.
Regimen 200 IU calcitonin nasal
meningkatkan BMD spinal dan mengurangi fraktur vertebral baru
sebesar 36%. BMD pinggul tidak selalu dipengaruhi dan tidak
menurunkan fraktur pinggul.
Calcitonin salmon digunakan secara
klinik karena lebih poten dan efeknya lebih lama daripada
calcitonin mamalia. Dosis intranasalnya 200 IU sehari, bergantian
di tiap nares (lubang hidung). Pemberian subkutan (injeksi
Miacalcin) 100 IU/hari tersedia tapi jarang digunakan.
Calcitonin nasal bisa menyebabkan
rhinitis, epistaxis, dan iritasi nasal. Pemberian subkutan bisa
menyebabkan simtom saluran cerna, rasa sakit di tempat injeksi, dan
wajah memerah.
Terapi Pembentukan Tulang Investagisional
Hormon paratiroid
Meski PTH bisa meningkatkan resportion
tulang, PTH (1-84) dan fragmen N-terminalnya (1-34) (teriparatide,
masih dalam penyelidikan ketika tulisan ini dibuat) adalah anabolik
jika digunakan sekali sehari. Aktivitas anabolik bisa timbul dari
menurunnya apoptosis osteoblas dan peningkatan pembentukan tulang
dari osteoblas yang hidup lebih lama.
Pada uji klinik fase III kontrol-plasebo
pada 1637 wanita postmenopausal yang sudah mengalami fraktur
vertebral, 14% yang menerima plasebo mendapatkan fraktur vertebral
baru jika dibandingkan 5% dan 4% yang menerima teriparatide
subkutan 20 dan 40 μg sehari. BMD juga naik pada spinal lumbar dan
femur lebih tinggi pada pasien yang menerima dua dosis
teriparatide. Efek samping minor (nausea dan sakit kepala) tapi
terjadi lebh sering dengan naiknya dosis
Fluorida
Fluorida meningkatkan aktivitas
osteblas dan pembentukan tulang. Tetapi, meski dengan studi
bertahun-tahun, efek anti fraktur dari fluoridse masih diragukan,
dan fluoride bisa meningkatkan kerapuhan tulang.
Pada satu studi, pria dan wanita
yang diberikan fluoride monofosfat dan wanita yang menerima dosis
kecil lepas lambat natrium fluoride mengalami fraktur vertebral
yang lebih sedikit. Tetapi, hasil ini belum divalidasi pada studi
lain. Fluoride saat ini tidak direkomendasikan untuk terapi, tapi
produk lepas lambat sedang diuji oleh FDA.
OSTEOPOROSIS YANG DIRANGSANG OLEH GLUKOKORTIKOID
- Meski kehilangan massa tulang terus berlanjut dengan terapi steroid, kehilangan terbesar terjadi pada 6-12 bulan pertama. Tulang trabekular (rusuk, vertebrae, dan pelvis) lebih terpengaruh daripada tulang kortikal. Dosis oral prednisne >7,5 mg atau yang setara dan dosis yang dihirup lebih besar dari 800-1200 μg beclomethasone, 800-1000 μg budesonide, 750 μg fluticasone, dan 1000 μg flunisolide umumnya dibutuhkan untuk kehilangan massa tulang yang signifikan, tapi hilangnya massa dan fraktur bisa terjadi dengan dosis lebih rendah. Pria, wanita dan anak-anak semua rentan.
- Glukkortikoid menurunkan kekuatan otot dan pembentukan tulang dan peningkatan resorpsi tulang. Penurunan absorpsi kalsium saluran cerna dan peningkatan ekskresi ginjal mengakibatkan hiperparatiroidisme sekunder.
- Pengukuran ekskresi kaslium urin 24 jam bisa membantu pada penaksiran keseimbangan kalsium dan kebutuhan akan suplementasi kalsium, terapi diuretik, dan perubahan pengobatan. Pemeriksaan sinar x bisa mengindikasikan osteoporosis yang dirangsang steroid.
- Jika penghentian obat tidak dimungkinkan, glukokortikoid sebaiknya digunakan sesdikit mungkin dan untuk durasi yang singkat. Terapi pada hari bergantian tidak mengeliminasi hilangnya massa tulang. Steroid yang dihirup mempunyai efek lebh kecil pada tulang daripada terapi oral.
- Semua pasien merubah gaya hidupnya dan mengkonsumsi kalsium dan vitamin D yang cukup. HRT sebaiknya ditawarkan kepada semua wanita yang menggunakan steroid. Testosterone bisa dpertimbangkan untuk pria dengan konsentrasi testosterone rendah. Jika terapi berlanjut lebih dari 3 bulan, terapi antiresorptif bisa diberikan. Bifosfonat bisa menghasilkan peningkatan densitas tulang yang lebih besar daripada calcitonin, fluoride dan vitamin D.
- Semua pasien harus melakukan pengukuran BMD dalam 1 tahun dan lalu tiap 2 tahun. Jika kehilangan massa tulang lebih besar dari 2-3% per tahun, pengobatan tambahan diperlukan. Terapi dilanjutkan sampai 3 tahun setelah penghentian steroid pada pasien dengan massa tulang yang rendah.
EVALUASI HASIL TERAPI
Pasien yang menerima pencegahan atau
perawatan dengan ERT/HRT, bifosfonat, atau calcitonin harus
diperiksa paling tidak tiap tahun. Untuk wanita dengan ERT/HRT, ini
termasuk pemeriksaan payudara dan pelvik tahunan, mammografi, dan
pap smear. Perdarahan berlebih harus dievaluasi dengan biopsi
endometrial, transvaginal ultrasonografi, atau dilatasi dan kuret
jika dibutuhkan.
Kepatuhan dan toleransi atas pengobatan harus diperiksa tiap kunjungan.
Pengukuran BMD disarankan tiap 2-3
tahun jika baseline untuk skor T kurang dari –1,5. Untuk program
pencegahan, BMD harus diukur tiap tahun selama 3 tahun. Jika
stabil, pengukuran bisa dilanjutkan tiap 2 tahun; jika tidak tetap
dilakukan tiap tahun sampai stabil.
Peran penanda biokimia pada remodelling tulang untuk monitoring rutin pasien dan evaluasi pengobatan masih diselidiki.
TUBERKULOSIS
Tuberkulosis (TB) adalah infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kondisi infeksi bisa sunyi (silent), laten (tersembunyi) dan juga aktif.
- Di seluruh dunia, 2-3 juta orang mati karena TB tiap tahun.
- M. tuberculosis ditularkan dari orang ke orang melalui batuk atau bersin.
- Anak di bawah 2 tahun dan manula dua sampai lima kali lebih mungkin terkena penyakit aktif, jika dibandingkan dengan kelompok usia lain. Grup resiko lainnya adalah mereka yang sistem imunnya ditekan, gagal ginjal dan kanker.
- Infeksi HIVmeningkatkan resiko pa erlian-ff07.web.unair.ac.idsien yang terinfeksi M. tuberculosis akan mengalami penyakit aktif. The Center for Disease Control and Prevention (CDC) memperkirakan individu terinfeksi AIDS dengan infeksi TB kemungkinannya 100 kali lebih besar untuk mengalami penyakit aktif daripada pasien dengan seronegatif untuk AIDS.
- Kebanyakan mycobacteria tumbuh dengan lambat, dengan waktu penggandaan sampai 24 jam jika dibandingkan dengan 20-40 menit untuk kebanyakan bakteri.
PATOFISIOLOGI
- Infeksi primer dimulai dari implantasi organisme pada alveolar, dalam ukuran yang cukup kecil (1-5 mm) untuk bisa melewati sel epitel bersilia pada saluran pernafasan atas. Begitu tertanam, organisme memperbanyak diri dan dimakan oleh makrofag pulmonal, organisme tetap membelah meski lebih lambat. Nekrosis jaringan dan pengerasan tempat yang terinfeksi dan nodus limfoma di area itu bisa muncul,menyebabkan pembentukan area radiodense yang disbeut sebagai kompleks Ghon.
- Setelah nodus limfoma terlibat, organisme bisa diam atau menyebar melalui peredaran darah ke berbagai sistem organ.
- Bersamaan dengan proliferasi organisme adalah terbentuknya hipersensitivitas yang tertunda melalui aktivasi dan perbanyakan limfosit CD4.
- Kontaminasi M. tuberculosis membutuhkan aktivasi bagian dari limfosit CD4 yang disebut sel Th-1, yang mengaktifkan makrofag melalui sekresi interferon γ.
- Penghambatan proliferasi mikobakteria dicirikan oleh pembentukan dua tipe granuloma: granuloma proliferatif, yang stabil dan dengan efektif nenbatasi penyebaran organisme; dan caseating granuloma (penampilan seperti keju). Caseating granuloma mempunyai pusat nekrotik, relatif tidak stabil, dan membolehkan pertumbuhan terbatas M. tuberculosis yang terdapat didalam mereka.
- Sekitar 90% pasien yang mengalami penyakit primer tidak mempunyai manifestasi klinik lain selain uji kulit positif tunggal atau dalam kombinasi dengan bukti radiografi akan adanya granuloma stabil.
- Sekitar 3-5% pasien (biasanya anak, lansia, atau immunocopromised) merasakan penyakit primer yang progresif pada tempat infeksi pertama (biasanya lobus bagian bawah) dan seringkali menyebar, menyebabkan meningitis dan sering melibatkan lobus paru bagian atas.
- Sekitar 7-10% pasien mengalami penyakit reaktif, yang muncul setelah penyebaran hematogenus dari organisme.
- Terkadang, sejumlah besar inokulum organisme bisa masuk ke aliran darah, menyebabkan penyakit menyebar dan pembentukan granuloma yang disebut tuberkulosis miliari.
- Berbagai bentuk infeksi TB terjadi dengan frekuensi yang berbeda pada berbagai populasi
TAMPILAN KLINIK
PASIEN YANG TIDAK TERINFEKSI HIV
- Tampilan klinik dari TB pulmonal tidak spesifik, yang terlihat hanya proses infeksi yang berkembang dengan lambat.
- Pasien dengan kondisi subklinis atau dalam tahapan awal penyakit bisa asimtomatik. Jika populasi organisme meningkat sampai jumah tertentu, pasien mulai mengeluhkan malaise (=merasa lemah dan lelah yang tidak bisa dijelaskan), anoreksia, berat badan turun, dan fatigue (=merasa sangat lelah) dan juga demam erlian-ff07.web.unair.ac.idyang muncul dalam interval dengan menggigil dan berkeringat di malam hari. Bersamaan, muncul batuk dengan meningkatnya produksi sputum. Hemoptysis (=batuk mengeluarkan darah) dan nafas pendek biasanya menjadi indikasi stadium lebih lanjut.
- Pemeriksaan fisik adalah tidak spesifik, menunjukkan penyakit pulmonal progresif. Perkusi dada yang datar mungkin adalah konsolidasi dari kedua area paru. Rales (=suara desisan abnormal yang terdengar sewaktu pemeriksaan paru dengan stetoskop) dan meningkatnya vocal fremitus sering terlihat sewaktu pemeriksaan dengan stetoskop.
- Data laboratorium yang abnormal biasanya terbatas pada peningkatan sedang untuk hitung sel darah putih, dengan limfosit mendominasi.
- Tampilan klinik yang dihubungkan dengan TB ekstrapulmonal bervariasi tergantung pada sistem organ yang terserang tapi biasanya berupa kompromi fungsi organ dengan demam rendah dan simtom konstitusional lainnya.
PASIEN TERINFEKSI HIV
- Tampilan klinik pasien terinfeksi HIV yang terkena TB bisa berbeda dari yang teramati pada pasien dengan sistem imun normal (lihat Tabel 46-2). Pada pasien AIDS, TB lebih mungkin muncul dalam bentuk penyakit progresif, melibatkan situs ekstrapulmonal, dan melibatkan banyak lobus di paru.
- TB pada pasien AIDS lebih tidak mungkin melibatkan penyakit cavitary, dihubungkan dnegan uji kulit yang positif, atau dihubungkan dengaan demam. Temuan TB nonspesifik seperti malaise, berat badan turun, merasa lemah, dan demam adalah kondisi normal pada pasien AIDS.
DIAGNOSA
Identifikasi dan uji kepekaan mikobakteri bisa butuh 2-3 minggu dengan metode biakan tradisional. Metode lebih baru dengan CO2 radiolabel, DNA probe, dan analisis restriksi panjang fragmen polimorfisme.
UJI KULIT TUBERKULIN
- Metode penapisan yang paling banyak dipakai adalah uji kulit
tuberkulin, yang menggunakan purified protein derrivate (PPD). Tiga
skala kekuatan purified protein derrivate-standart (PPD-S) tersedia:
kekuatan tingkat pertama (1 TU), kekuatan intermediet (5 TU) dan
kekuatan tingkat kedua (250 TU).
- PPD-S tingkat kekuatan pertama terkadang digunakan untuk menguji pasien dengan mengharapkan adanya reaksi yang parah (yaitu, pasien dengan uji sebelumnya yang diketahui positif), meski hanya sedikit data yang mendukung metode ini.
- Bentuk kekuatan intermediet penggunaannya beragam untuk penapisan rutin dan tujuan diagnosa.
- PPD-S tingkat kekuatan kedua bisa digunakan untuk menguji pasien dengan imunitas rendah karena pengaruh sel, dengan hasil negatif untuk uji kekuatan intermediet tapi kemungkinan mengidap TB dari kriteria klinik.
- Metode Mantoux berupa pemberian PPD, yang merupakan metode yang paling diandalkan, terdiri dari injeksi intradermal 0,1 ml PPD 5 TU. Hasil uji bisa didapat setelah 48-72 jam setelah injeksi dengan mengukur diameter zona indurasi (pengerasan).
- Reaksi positif bisa bertahan selama 5 hari setelah uji diberikan.
- Area pengerasan (bukan eritema) >10 mm untuk pasien dengan imunitas normal yang beresiko terkena infeksi, atau >5 mm untuk individu terinfeksi HIV, dianggap sebagai hasil yang positif. Untuk pasien AIDS atau anak yang baru terpapar, pengerasan dalam berbagai tingkatan bisa dibaca sebagai positif. Beberapa pasien ujinya bisa positif setelah awalnya negatif, dan ini disebut efek pendorong.
- Tipe individu yang sebaiknya menjalani penapisan dengan PPD pada Tabel 46-3.
PENYAKIT SIMTOMATIK
- Diagnosa untuk memastikan TBC harus dibuat melalui sinar x pada dada dan pemeriksaan mikrobiologi sputum atau material terinfeksi lainnya untuk memastikan penyakitnya bukan penyakit aktif.
- Pemeriksaan sputum penting dalam memberikan bukti mikrobiologi untuk TB pulmonal. Dianjurkan pemeriksaan sputum dari sputum yang dikumpulkan selama 3 hari berturut-turut.
- Uji kepekaan obat sebaiknya dilakukan secara rutin. Uji kepekaan berbasis agar membutuhkan paling tidak 3 minggu untuk selesai.
HASIL YANG DIINGINKAN
- Identifikasi kasus baru TB dengan cepat.
- Isolasi pasien dengan penyakit aktif untuk mencegah penularan.
- Pengumpulan sampel yang sesuai untuk pemeriksaan bekuan dan biakan.
- Perbaikan tanda dan simtom segera setelah dimulainya terapi.
- Pencapaian kondisi bebas infeksi
- Kepatuhan terhadap erlian-ff07.web.unair.ac.id regimen perawatan.
- Sembuh secepat mungkin (umumnya sekitar 6 bulan perawatan).
PERAWATAN
PRINSIP UMUM
- Perawatan dengan obat adalah dasar penanganan TB. Obat yang digunakan minimal dua, dan biasanya tiga atau lebih.
- Perawatan obat dilanjutkan sampai paling tidak 6 bulan dan sampai 2-3 tahun untuk kasus dengan multidrug-resistant TB (MDR-TB).
- Pengukuran untuk memastikan kepatuhan, seperti directly observed theraphy, DOT (terapi yang diawasi langsung) penting untuk berhasilnya terapi.
PERAWATAN FARMAKOLOGI
Infeksi Asimtomatik
- Kemoprofilaksis sebaiknya dimulai pada pasien sesuai Tabel 46-4 untuk mengurangi resiko berkembangnya penyakit ke penyakit aktif.
- Isoniazid (INH) 300 mg sekali sehari untuk dewasa, adalah perawatan primer untuk TB laten di AS. Meski 6 bulan perawatan efektif, 9 bulan lebih disukai. Pada anak, profilaksis sebaiknya diberikan selama 3 bulan (10-15 mg/kg per hari sampai 300 mg) setelah kontak dengan sumber terhenti. Jika tidak, anak sebaiknya dirawat selama 9 bulan.
- Perawatan preventif untuk pasien positif HIV pada umumnya durasinya sama dengan pasien negatif HIV.
- Pasien yang mungkin tidak mematuhi regimen bisa dirawat dengan regimen 15 mg/kg (sampai maksimum 900 mg) dua kali seminggu dengan pengamatan.
- Jika individu telah terpapar dengan pasien dengan M. tuberculosis yang resisten INH atau pasien yang gagal kemoterapinya, kemoprofilaksis dengan rifampin (RIF) tunggal (selama 4 bulan) atau dalam kombinasi dengan pyrazinamide (PNZ) (selama 2 bulan) sebaiknya diberikan.
- Jika orang yang menularkan mempunyai MDR-TB yang definitif, terapi kombinasi dengan PZA dan ethambutol (EMB), atau EMB dan suatu fluoroquinolon (ofloxacin atau levofloxacin), telah dianjurkan, tapi tidak ada yang terbukti efektif.
- Semua pasien yang dirawat dengan INH bis erlian-ff07.web.unair.ac.ida menerima pyridoxine 10-50 mg per hari, untuk mengurangi insiden efek pada sistem saraf pusat atau neuropati perifer.
Penanganan Penyakit Aktif
- Tabel 46-5 berisi pilihan perawatan TB aktif pada anak dan dewasa. Tabel 46-6 berisi daftar regimen untuk TB terkait HIV.
- Jika tersedia, pola kepekaan obat dari isolat orang yang menularkan bisa memandu pemilihan obat awal untuk pasien baru. Jika orang yang menularkan tidak diketahui, pola resistensi obat di area pasien terpapar TB harus ikut diperhitungkan.
- Jika pasien sedang dievaluasi untuk perawatan ulang TB, perlu diketahui obat apa yang sebelumnya digunakan dan untuk berapa lama.
- Sampel yang sesuai digunakan untuk biakan dan uji kepekaan sebelum memulai terapi.
- INF dan RIF bisa digunakan selama 9 bulan perawatan; tetapi, penambahan PZA selama 2 bulan memperpendek durasi perawatan sampai 6 bulan untuk pasien dengan TB yang peka obat.
- Kecuali untuk perkecualian tertentu pasien harus menjalani terapi selama 6 bulan atau lebih. Telah didebatkan bahwa pasien positif HIV sebaiknya dirawat selama 3 bulan tambahan dan paling tidak 6 bulan dari waktu pemeriksaan biakan dan bekuan negatif. Jika INF dan RIF tidak bisa digunakan, durasi perawatan menjadi 2 tahun atau lebih, apapun status imunitas pasien.
- EMB atau streptomycin (SM) umumnya ditambahkan ke INH, RIF, dan PZA saat awal perawatan sampai informasi kepekaan diperoleh. Jika organisme peka obat, regimen INH dan RIF selama 6 bulan, dengan 2 bulan untuk PZA, bisa digunakan pada pasien dengan imun normal.
- Jika organisme resisten obat, tujuan adalah menggunakan dua atau lebih agen aktif yang belum pernah digunakan pasien.
- Untuk kasus MDR-TB, tidak ada regimen standar yang bisa diajukan. Sebaiknya dihindari monoterapi atau menambahkan hanya satu obat ke regimen yang tidak berhasil.
Resistensi Obat
Resistensi obat sebaiknya dicurigai pada kondisi berikut:
- Pasien yang sebelumnya menerima terapi untuk TB
- Pasien dengan area gografis prevalensi resistensi tinggi (New York, Mexico, Asia Tenggara, dan bekas negara Soviet)
- Pasien tunawisma, tinggal di rumah sakit dalam waktu yang lama, penyalah guna obat IV, dan.atau terinfeksi HIV.
- Pasien yang hasil bekuan sputum dengan acid fast bacilli (FAB) positif setelah 2 bulan terapi.
- Pasien yang hasil biakannya masih positif setelah 3-4 bulan terapi.
- Pasien yang membutuhkan perawatan ulang.
Populasi Khusus
MENINGITIS TUBERCULUS DAN PENYAKIT EKSTRAPULMONAL
- Pada umumnya, INH, PZA, ethionamide (ETA) dan cylcoserine (CS) bisa masuk ke cairan serebrospinal. Pasien dengan tuberkulosis CNS sering dirawat untuk periode lebih lama (9-12 bulan). TB ekstrapulmonal pada jaringan lunak bisa dirawat dengan regimen konvensional. TB pada tulang umumnya dirawat selama 9-12 bulan, terkadang dengan pengangkatan secara operasi
ANAK
- Tuberkulosis pada anak bisa ditangani dengan regimen serupa dengan dewasa, meski beberapa dokter lebih menyukai perawatan diperpanjang sampai 9 bulan.
WANITA HAMIL
- Wanita dengan TB sebaiknya disarankan untuk tidak hamil, karena penyakit beresiko untuk fetus dan juga ibu. Tampaknya INH relatif aman digunakan selama kehamilan, meski mampu menembus plasenta. Suplementasi dengan vitamin B sangat penting selama kehamilan. RIF tidak sering dihubungkan dengan defek kelahiran, tapi jika terjadi akan sangat parah, termasuk pengurangan bagian tubuh dan lesi SSP. PZA belum dipelajari penggunaannya pada wanita hamil. Laporan mengenai EMB selama kehamilan mengindikasikan relatif aman. ATA bisa dihubungkan dengan kelahiran prematur, deformitas bawaan, dan sindrom Down ketika digunakan selama kehamilan. SM telah dihubungkan dengan gangguan pendengaran pada bayi yang baru lahir.
- Wanita hamil dengan TB aktif sebaiknya menerima INF dan RIF selama 9 bulan. Jika diperlukan obat ketiga, EMB bisa ditambahkan. Terapi INH untuk infeksi tuberkulus asimtomatik bisa ditunda sampai setelah kehamilan.
PASIEN TERINFEKSI HIV
- Pasien AIDS dan inang immunocompromised lainnya bisa ditangani dengan regimen kemoterapi serupa dengan pasien dengan imun normal, meski perawatan sering diperpanjang sampai 9-12 bulan.
GAGAL GINJAL
- INH sebagian besar dieliminasi melalui metabolisme hepatik. Kebanyakan pasien sebaiknya menerima dosis standar (300 mg pada dewasa), mungkin setelah dialisis. RIF bisa diberikan dalam dosis harian normal, setelah dialisis. PZA bis erlian-ff07.web.unair.ac.ida diberikan dalam dosis normal tiga kali seminggu, setelah dialisis. EMB sebagian besar dieksresikan lewat renal dan sebaiknya diberikan tiga kali seminggu.
GANGGUAN FUNGSI HATI
- Obat yang sebagian besar dieliminasi oleh liver termasuk INH, ETA, RIF, PZA, dan para aminosalicylic acid (PAS). Tidak ada rekomendasi khusus untuk penggunaan agen-agen tersebut pada kondisi gangguan fungsi hati.
OBESITAS PARAH
- Obat hidrofil (INH, PZA, aminoglikosida, CM, EMB, PAS, cycloserine) atau obat dengan volume distribusi relatif kecil (INH, RIF, aminiglikosida, EMB) sebaiknya awalnya didosiskan berdasar berat badan ideal. Pengawasan konsentrasi serum sebaiknya dilakukan kapanpun mungkin untuk menyesuaikan dosis.
EVALUASI HASIL TERAPI DAN PENGAWASAN PASIEN
- Pasien simtomatik sebaiknya diisolasi dan sampel sputumnya dilakukan pewarnaan AFB tiap beberapa hari, sampai hasil pemeriksaan bekuan negatif. Ini biasanya butuh 10-14 hari. Setelah itu, pasien bisa dikeluarkan dari isolasi dan, jika secara simtomatik kondisinya membaik, bisa keluarn dari rumah sakit.
- Pada terapi penjagaan, pasien sebaiknya melakukan biakan sputum tiap bulan sampai hasilnya negatif. Bisa diantisipasi bahwa kultur akan menjadi negatif dalam 2 bulan. Jika biakan kultur tetap positif setelah 2 bulan, bisa dicurigai adanya resistensi obat.
- Pasien sebaiknya menjalani penentuan baseline untuk blood urea nitrogen (BUN), serum kreatinin, aspartate transaminase/alanin transaminase, dan hitung darah lengkap, dan setelahnya secara periodik, tergantung pada adanya faktor lain yang bisa meningkatkan kemungkinan toksisitas (usia lanjut, konsumsi alkohol berlebih, dan kemungkinan kehamilan). Hepatotoksisitas sebaiknya dicurigai pada pasien dengan transaminase melebihi lima kali batas atas normal atau dengan total bilirubin melebihi 3 mg/dl. Pada titik ini, agen yang menyebabkan sebaiknya dihentikan, dan dipilih alternatifnya.
- Terapi INH menyebabkan peningkatan serum transaminase singkat pada 12-15% pasien dan biasanya muncul dalam 8-12 minggu pertama terapi. Faktor resiko untuk hepatotoksisitas termasuk usia pasien, adanya penyakit liver, dan kondisi kehamilan/setelah melahirkan. INH juga bisa menyebabkan neurotoksisitas, paling sering berupa neuropati perifer atau, pada overdosis obat, seizure dan koma. Pasien dengan defisiensi pyridoxine, seperti pemabuk, anak, dan kurang gizi, mempunyai peningkatan resiko, sama seperti pasien asetilator lambat untuk INH dan mereka yang mungkin terkena neuropati, seperti diabetes.
- Efek samping yang dihubungkan dengan RIF jarang muncul sehingga diperlukan untuk menghentikan terapi. Peningkatan enzim hepatik telah dihubungkan dnegan RIF pada 10-15% pasien, dengan hepatotoksisitas terjadi pada <1%. Efek samping RIF yang lebih sering muncul adalah kulit kemerahan, demam, dan gangguan saluran cerna.
- RIF bisa menginduksi enzim hepatik sehingga eliminasi sejumlah obat, seperti protease inhibitor. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral sebaiknya disarankan untuk menggunakan bentuk kontrasepsi lain selama terapi.
- Efek pewarnaan merah urin dan sekret lain serta lensa kontak dari RIF sebaiknya didiskusikan dengan pasien.
- Retrobulbar neuritis adalah efek samping utama yang terlihat pada pasien yang ditangani dengan EMB. Kejadiannya terkait dosis, dengan tingkat kejadian 5% atau lebih. Pasien biasanya mengeluhkan perubahan ketajaman penglihatan dan/atau ketidakmampuan melihat warna hijau. Uji penglihatan sebaiknya dilakukan pada semua pasien yang harus menerima EMB selama lebih dari 2 bulan. EMB sebaiknya dihindari pada anak yang terlalu muda untuk menjalani uji penglihatan.
- Gangguan fungsi saraf kranial kedelapan adalah efek samping paling penting dari SM. Fungsi vestibular paling sering terpengaruh, tapi juga bisa mengganggu pendengaran. Uji audiometri sebaiknya dilakukan pada pasien yang harus menerima SM melebihi 2 bulan.
- Semua pasien yang didiagnosa TB sebaiknya diuji untuk infeksi HIV.
- Masalah paling serius dengan terapi TB adalah ketidak patuhan menjalani regimen yang diberikan. Cara paling efektif untuk memastikan kepatuhan adalah DOT
Pneumonia
BAB
l
PENDAHULUAN
A.
LATAR
BELAKANG
Infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan
masalah utama dalam bidang kesehatan,baik di negara yang sedang berkembang
maupun yang sudah maju. Dari data SEAMIC Health Statistic 2001 influenza dan pneumonia
merupakan penyebab kematian nomor 6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei,nomor 7 di
Malaysia, nomor 3 di Singapura, nomor 6 di Thailand dan nomor 3 di Vietnam.
Laporan WHO1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat penyakit
infeksi di dunia adalah infeksi saluran
napas akut termasuk pneumonia dan influenza. Insidensi pneumonia komuniti di
Amerika adalah12 kasus per 1000 orang per tahun dan merupakan penyebab kematian
utama akibat infeksi pada orangdewasa di negara itu. Angka kematian akibat
pneumonia di Amerika adalah 10 %.Di Amerika dengan cara invasif pun penyebab
pneumonia hanya ditemukan 50%. Penyebab
pneumonia
sulit ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari untuk mendapatkan
hasilnya,sedangkan pneumonia dapat menyebabkan kematian bila tidak segera diobati,
maka pada pengobatan awal
pneumonia diberikan antibiotika secara empiris.
B.
EPIDIOMOLOGI
Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun
2001, penyakit infeksi saluran napas bawah
menempati
urutan ke-2 sebagai penyebab kematian di Indonesia. Di SMF Paru RSUP
Persahabatan tahun
2001 infeksi juga merupakan penyakit paru utama, 58 % diantara penderita rawat
jalan adalah kasus
infeksi dan 11,6 % diantaranya kasus non
tuberkulosis,
pada penderita rawat inap 58,8 % kasus
infeksi
dan 14,6 % diantaranya kasus non
tuberkulosis.
Di RSUP H. Adam Malik Medan 53,8 % kasus infeksi
dan 28,6 % diantaranya infeksi nontuberkulosis. Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya
didapatkan datasekitar 180 pneumonia komuniti dengan angka kematian antara 20 -
35 %. Pneumonia komuniti menduduki
peringkat keempat dan sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat per tahun.
C. TUJUAN
1.
Untuk
mengetahui komplikasi yang mungkin terjadi serta penanganan pada kasus PNEUMONIA di RSD dr. SoebandiJember .
2.
Untuk
mengetahui DRP serta memberikan rekomendasi dan Informasi terapi dari kasus tersebut
kepada profesi tenaga kesehatan lain.
BAB II
LANDASAN TEORI
A. DEFENISI
Secara kinis pneumonia
didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur,
parasit). Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedangkan peradangan paru yang
disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain)
disebut pneumonitis.
B. ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam
mikroorganisme, yaitu bakteri, virus,
jamur dan protozoa. Dari kepustakaan
pneumonia komuniti yang diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif,
sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif sedangkan pneumonia
aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia
menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah
bakteri Gram negatif.
C. PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan
mikroornagisme di paru. Keadaan ini
disebabkan
oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat
berkembang biak dan menimbulkan penyakit.
Resiko
infeksi di paru sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai
dan merusak permukaan epitel saluran
napas. Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan :
1. Inokulasi langsung
2. Penyebaran melalui pembuluh darah
3. Inhalasi bahan aerosol
4. Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak
adalah secara Kolonisasi. Secara inhalasi
terjadi
pada infeksi virus, mikroorganisme atipikal, mikrobakteria atau jamur.
Kebanyakan bakteri dengan ukuran
0,5 -2,0 μm
melalui udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya
terjadi proses infeksi. Bila terjadi
kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi aspirasi
ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini merupakan
permulaan infeksi
dari sebagian besar infeksi paru. Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring
terjadi pada orangnormal waktu tidur (50 %) juga pada keadaan penurunan
kesadaran, peminum alkohol dan pemakai obat(drug abuse).Sekresi orofaring
mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 10 8-10/ml, sehingga aspirasi
darisebagian kecil sekret (0,001 - 1,1 ml) dapat memberikan titer inokulum
bakteri yang tinggi dan terjadipneumonia.
Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara
inhalasi atau aspirasi. Umumnyamikroorganisme yang terdapat disaluran napas
bagian atas sama dengan di saluran napas bagianbawah, akan tetapi pada beberapa
penelitian tidak di temukan jenis mikroorganisme yang sama.
D. PATOLOGI
Basil
yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan reaksi radang berupa edema seluruh alveoli
disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis
sebelum terbentuknya antibodi. Sel-sel PMN mendesak bakteri kepermukaan alveoli
dan dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik
mengelilingi bakteri
tersebut kemudian dimakan. Pada waktu terjadi peperangan antara host dan
bakteri maka akan tampak
4 zona pada daerah parasitik terset yaitu :
1. Zona
luar : alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema.
2. Zona
permulaan konsolidasi : terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah merah.
3. Zona
konsolidasi yang luas : daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif dengan
jumlah PMNyang banyak.
4. Zona
resolusiE : daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati,
leukosit danalveolar makrofag.
Red hepatization ialah daerah
perifer yang terdapat edema dan perdarahan 'Gray hepatization' ialahkonsolodasi
yang luas.
E. KLASIFIKASI
PNEUMONIA
1. Berdasarkan klinis dan epideologis :
a. Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
b.Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia
/ nosocomial
pneumonia)
c. Pneumonia aspirasi
d. Pneumonia pada penderita Immunocompromised
2.
Berdasarkan bakteri penyebab
a. Pneumonia
bakterial / tipikal. Dapat terjadi pada semua usia. Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang
peka, misalnya Klebsiella pada penderita alkoholik,Staphyllococcus pada
penderita pasca infeksi influenza.
b. Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma,
Legionella dan Chlamydia
c. Pneumonia
virus
d. Pneumonia
jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita dengan daya tahan lemah
(immunocompromised)
3. Berdasarkan predileksi infeksi
a. Pneumonia
lobaris. Sering pada pneumania bakterial, jarang pada bayi dan orang tua. Pneumonia yang terjadi pada satu
lobus atau segmen kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya : pada
aspirasi benda asing atau proses keganasan
b. Bronkopneumonia.
Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan paru. Dapat disebabkan oleh bakteria maupun
virus. Sering pada bayi dan orang tua. Jarang dihubungkandengan obstruksi bronkus
c. Pneumonia
interstisial
F. DIAGNOSIS
a.
Gambaran
klinis
a.
Anamnesis
Gambaran
klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40oC, batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan
nyeri dada.
b.
Pemeriksaan
fisik
Temuan
pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat
terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa
palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi
redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial
yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian
menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
b.
Pemeriksaan
penunjang
a.
Gambaran
radiologis
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk
menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai
konsolidasi dengan " airbroncogram", penyebab bronkogenik dan
interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia,
hanya merupakan petunjuk kearah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia
lobaris tersering disebabkan olehSteptococcus pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateralatau gambaran
bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkankonsolidasi
yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.
c. Pemeriksaan labolatorium
Pada
pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih
dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis
leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED.
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan
pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada
20- 25% penderita yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia
dan hikarbia,pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.
G. PENGOBATAN
Pengobatan terdiri atas
antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian antibiotik pada penderita pneumonia
sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya, akan
tetapi karena beberapa alasan yaitu :
1.
penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2. bakteri patogen yang
berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab
pneumonia.
3.
hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu.
Maka pada penderita
pneumonia dapat diberikan terapi secara empiris. Secara umum pemilihan
antibiotik berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut
a.
Penisilin
sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)
·
Golongan
Penisilin
·
TMP-SMZ
·
Makrolid
b.
Penisilin
resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)
·
Beta laktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)
·
Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi
·
Marolid baru
dosis tinggi
·
Fluorokuinolon
respirasi
c.
Pseudomonas
aeruginosa
·
Aminoglikosid
·
Seftazidim,
Sefoperason, Sefepim
·
Tikarsilin,
Piperasilin
·
Karbapenem :
Meropenem, Imipenem
·
Siprofloksasin, Levofloksasin
d.
Methicillin
resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
·
Vankomisin
·
Teikoplanin
·
Linezolid
e.
Hemophilus
influenzae
·
TMP-SMZ
·
Azitromisin
·
Sefalosporin gen. 2 atau 3
·
Fluorokuinolon
respirasi
f.
Legionella
·
Makrolid
·
Fluorokuinolon
·
Rifampisin
g.
Mycoplasma pneumoniae
·
Doksisiklin
·
Makrolid
·
Fluorokuinolon
h.
Chlamydia pneumoniae
·
Doksisikin
·
Makrolid
H.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi :
1.
Efusi pleura.
2.
Empiema.
3.
Abses Paru.
4.
Pneumotoraks.
5.
Gagal napas.
6.
Sepsis
I.
PNEUMONIA
KOMUNITI
Pneumonia komuniti adalah
pneumonia yang didapat di masyarakat. Pneumonia komuniti ini merupakan masalah
kesehatan yang menyebabkan angka kematian tinggi di dunia.
1.
Etiologi
Menurut
kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak disebabkan bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik. Akhir-akhir ini
laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang
ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram
negatif.
Berdasarkan laporan 5 tahun
terakhir dari beberapa pusat paru di Indonesia (Medan, Jakarta, Surabaya,
Malang, dan Makasar) dengan cara pengambilan bahan dan metode pemeriksaan
mikrobiologi yang berbeda didapatkan hasil pemeriksaan sputum sebagai berikut :
a.
Klebsiella pneumoniae 45,18%
b.
Streptococcus pneumoniae 14,04%
c.
Streptococcus viridans 9,21%
d.
Staphylococcus aureus 9%
e.
Pseudomonas aeruginosa 8,56%
f.
Steptococcus hemolyticus 7,89%
g.
Enterobacter 5,26%
h.
Pseudomonas spp 0,9%
2.
Diagnosis
Diagnosis pneumonia komuniti
didapatkan dari anamnesis, gejala klinis pemeriksaan fistoraks dan
labolatorium. Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks
infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di
bawah ini :
a.
Batuk-batuk bertambah
b.
Perubahan karakteristik dahak / purulen
c.
Suhu tubuh > 38 0C (aksila) / riwayat
demam
d.
Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi,
suara napas bronkial dan ronk
e.
Leukosit > 10.000 atau < 4500
3.
Penilaian
derajat Kiparahan penyakit
Penilaian derajat kerahan
penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan dengan menggunakan sistem skor
menurut hasil penelitian Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) setabel
di bawah ini :
Tabel 1. Sistem skor pada pneumonia komuniti
berdasarkan PORT
Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai 'salah satu atau
lebih' kriteria di bawah ini.
a.
Kriteria minor:
1)
Frekuensi napas > 30/menit
2)
Pa02/FiO2kurang dari 250 mmHg
3)
Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
4)
Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
5)
Tekanan sistolik < 90 mmHg
6)
Tekanan diastolik < 60 mmHg
b.
Kriteria mayor adalah sebagai berikut :
1)
Membutuhkan ventilasi mekanik
2)
Infiltrat bertambah > 50%
3)
Membutuhkan vasopresor > 4 jam (septik syok)
4)
Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan > 2
mg/dI, pada penderita riwayat penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis.
Berdasarkan kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai untuk
indikasi rawat inap pneumonia komuniti adalah :
1.
Skor PORT lebih dari 70
2.
Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap
perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini.
a.
Frekuensi napas > 30/menit
b.
Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg
c.
Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
d.
Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
Tekanan sistolik < 90 mmHg
Tekanan diastolik < 60 mmHg
3.
Pneumonia pada pengguna NAPZA
4.
Kriteria perawatan intensif
Penderita yang memerlukan
perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah penderita yang mempunyai paling
sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu (membutuhkan ventalasi mekanik dan
membutuhkan vasopressor > 4 jam [syok sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor
tertentu (Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg, foto toraks paru menunjukkan kelainan
bilateral, dan tekanan sistolik < 90 mmHg). Kriteria minor dan mayor yang
lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan Ruang Rawat Intensif.
5.
Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik. Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. Penyebab lain
Chlamydiapsittasi, Coxiella burnetti, virus Influenza tipe A & B,
Adenovirus dan Respiratori syncitial virus.
a.
Diagnosis pneumonia atipik
Gejalanya adalah tanda infeksi
saluran napas yaitu demam, batuk nonproduktif dan gejala sistemik berupa nyeri
kepala dan mialgia. Gejala klinis pada tabel di bawah ini dapat membantu
menegakkan diagnosis pneumonia atipik.
1) Pada
pemeriksaan fisis terdapat ronki basah tersebar, konsolidasi jarang terjadi.
2) Gambaran
radiologis infiltrat interstitial.
3) Labolatorium
menunjukkan leukositosis ringan, pewarnaan Gram, biarkan dahak atau darah tidak ditemukan bakteri.
4) Laboratorium
untuk menemukan bakteri atipik.
a. Isolasi
biarkan sensitivitinya sangat rendah
b. Deteksi
antigen enzyme immunoassays (EIA)
c. Polymerase
Chain Reaction (PCR)
d. Uji
serologi
e. Cold
agglutinin
f. Uji
fiksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis M.pneumoniae
g.
Micro immunofluorescence (MIF). Standard
serologi untuk C.pneumoniae
h. Antigen
dari urin untuk Legionella
untuk membantu secara
klinis gambaran perbedaan gejala klinis atipik dan tipik dapat dilihat pada
tabel 2, walaupun tidak selalu dijumpai gejala-gejala tersebut.
6.
Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu
diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi
rawat dapat diobati di rumah. Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi
yaitu keadaan yang dapat meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme
patogen yang spesifik misalnya S. pneumoniae . yang resisten penisilin. Yang
termasuk dalam faktor modifikasis adalah: (ATS 2001)
a.
Pneumokokus resisten terhadap penisilin
• Umur lebih dari 65 tahun
•
Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
• Pecandu alkohol
• Penyakit gangguan kekebalan
• Penyakit penyerta yang multipel
b. Bakteri enterik Gram negatif
• Penghuni rumah jompo
• Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung
paru
• Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
• Riwayat pengobatan antibiotik
c.
Pseudomonas aeruginosa
• Bronkiektasis
• Pengobatan kortikosteroid > 10 mg/hari
• Pengobatan antibiotik spektrum luas > 7
hari pada bulan terakhir
• Gizi kurang
1)
Penatalaksanaan pneumionia komuniti
dibagi menjadi:
a. Penderita rawat jalan
• Pengobatan suportif / simptomatik
-
Istirahat di tempat tidur
-
Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
-
Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
-
Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
b. Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
Pengobatan suportif / simptomatik
-
Pemberian terapi oksigen
-
Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
-
Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
c.
Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
• Pengobatan suportif / simptomatik
-
Pemberian terapi oksigen
-
Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
Pemberian obat simptomatik antara lain
antipiretik, mukolitik
• Pengobatan antibiotik
(sesuai bagan.) kurang dari 8 jam
• Bila ada indikasi penderita dipasang
ventilator mekanik
Penderita
pneumonia berat yang datang ke UGD diobservasi tingkat kegawatannya, bila dapat
distabilkan maka penderita dirawat map di ruang rawat biasa; bila terjadi
respiratory distress maka penderita dirawat di Ruang Rawat Intensif.
Bila dengan pengobatan secara empiris
tidak ada perbaikan / memburuk maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri
penyebab dan uji sensitiviti.
7.
Pengobatan
pneumonia atipik
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama
pada pneumonia termasuk atipik. Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang
disebabkan oleh M.pneumoniae, C.pneumoniae dan Legionella adalah golongan :
·
Makrolid baru (azitromisin,
klaritromisin, roksitromisin)
·
Fluorokuinolon respiness
·
Doksisiklin
8.
Terapi Sulih (switch therapy)
Masa perawatan di rumah sakit sebaiknya dipersingkat
dengan perubahan obat suntik ke oral dilanjutkan dengan berobat jalan, hal ini
untuk mengurangi biaya perawatan dan mencegah infeksi nosokomial. Perubahan
obat suntik ke oral harus memperhatikan ketersediaan antibiotik yang diberikan
secara iv dan antibiotik oral yang efektivitinya mampu mengimbangi efektiviti
antibiotik iv yang telah digunakan. Perubahan ini dapat diberikan secara
sequential (obat sama, potensi sama), switch over (obat berbeda, potensi sama)
dan step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah).
•
Contoh terapi sekuensial: levofioksasin, moksifloksasin, gatifloksasin
•
Contoh switch over : seftasidin iv ke siprofloksasin oral
•
Contoh step down amoksisilin, sefuroksim, sefotaksim iv ke cefiksim oral.
Obat suntik dapat
diberikan 2-3 hari, paling aman 3 hari, kemudian pada hari ke 4 diganti obat
oral dan penderita dapat berobat jalan. Kriteria untuk perubahan obat suntik ke
oral pada pneumonia komuniti :
•
Tidak ada indikasi untuk pemberian suntikan lagi
•
Tidak ada kelainan pada penyerapan saluran cerna
•
Penderita sudah tidak panas ± 8 jam
•
Gejala klinik membaik (mis : frekuensi pernapasan, batuk)
•
Leukosit menuju normal/normal
Evaluasi
pengobatan
Jika
setelah diberikan pengobatan secara empiris selama 24 - 72 jam tidak ada
perbaikan, kita harus meninjau kernbali diagnosis, faktor-faktor penderita,
obat-obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya, seperti dapat dilihat
pada gambar 1.
9.
Prognosis
Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari
faktor penderita, bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang
tepat serta adekuat. Perawatan yang baik dan intensif sangat mempengaruhi
prognosis penyakit pada penderita yang dirawat. Angka kematian penderita
pneumonia komuniti kurang dari 5% pada penderita rawat jalan , sedangkan
penderita yang dirawat di rumah sakit menjadi 20%. Menurut Infectious Disease
Society Of America ( IDSA ) angka kematian pneumonia komuniti pada rawat jalan
berdasarkan kelas yaitu kelas I 0,1% dan kelas II 0,6% dan pada rawat inap
kelas III sebesar 2,8%, kelas IV 8,2% dan kelas V 29,2%. Hal ini menunjukkan
bahwa meningkatnya risiko kematian penderita pneumonia komuniti dengan
peningkatan risiko kelas. Di RS Persahabatan pneumonia rawat inap angka
kematian tahun 1998 adalah 13,8%, tahun 1999 adalah 21%, sedangkan di RSUD Dr.
Soetomo angka kematian 20 -35%.
10.
Pencegahan
•
Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
•
Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza)
sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian
tentang efektivitinya. Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan
risiko tinggi misalnya usia lanjut, penyakit kronik , diabetes, penyakit
jantung koroner, PPOK, HIV, dll. Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah >
2 tahun. Efek samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi
yang jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 3
`
BAB IV
PEMBAHASAN KASUS
Ny. G ( 70 tahun/ perempuan) : pasien
datang dengan keluham batuk lebih dari 3 minggu batuk berdahak ,BB menurun, Keringat dingin pada malam hari, sesak (+) nyeri dada(-).
RPD : hipertensi
RPO : dari puskesmas
RPK :-
1)
Data
Subyektif
18/4/2013
|
19/4/2013
|
20/4/2013
|
21/4/2013
|
22/4/2013
|
23/4/2013
|
Pasien
mengeluh sesak
|
Batuk
disertai dahak, dahak berwarna putih keringat dingin di malam hari, sesak
napas, nyeri dada negative.
|
gatal ditenggorokan,
sesak
|
batuk
berdahak, nyeri dada kanan
|
batuk
berdahak
|
Batuk
|
2)
Data
Objektif
Data Klinik
|
Nilai Normal
|
Tanggal
|
|||||
18/4/2013
|
19/4/2013
|
20/4/2013
|
21/4/2013
|
22/4/2013
|
23/4/2013
|
||
TD
|
120/80 mmHg
|
190/110 mmHg
|
190/110 mmHg
|
140/80 mmHg
|
140/90 mmHg
|
140/90 mmHg
|
140/80 mmHg
|
NN
|
80x/mnt
|
100x/mnt
|
100x/mnt
|
80x/mnt
|
82x/mnt
|
84x/mnt
|
88x/mnt
|
RR
|
20x/mnt
|
33x/mnt
|
35x/mnt
|
30x/mnt
|
16x/mnt
|
16x/mnt
|
21x/mnt
|
T
|
36-37,50C
|
370C
|
360C
|
360C
|
36oC
|
360C
|
360C
|
Kondisi umum
|
lemah
|
Lemah
|
lemah
|
Cukup
|
Cukup
|
Cukup
|
3)
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Periksa
|
Hasil Pemeriksaan
|
Normal
|
Hematologi
|
||
Hemoglobin
|
12,7
|
L 13,4-17,7; P 11,4-15,1 g/dl
|
Leukosit
|
15,5
|
L 4,3-10,3; P 4,3-11,3x109/L
|
Hematokrit
|
37,7
|
L 38-42%; P 40-47 %
|
Trombosit
|
128
|
150-450x109/L
|
Faal Hati
|
||
SGOT
|
15
|
L 10-35; P 10-31 U/L
|
SGPT
|
10
|
L 9-43; P 9-36 U/L
|
Elektrolit
|
||
Natrium
|
133,4
|
135-155 mmol/L
|
Kalium
|
3,79
|
3,5-5,0 mmol/L
|
Chloride
|
97,6
|
90-110 mmol/L
|
Calcium
|
1,92
|
2,15-2,57 mmol/L
|
Magnesium
|
0,80
|
L 0,73-1,06; P 0,77-1,03 mmol/L
|
Fosfor
|
0,75
|
0,85-1,60 mmol/L
|
Faal Ginjal
|
||
Kreatinin serum
|
0,8
|
L 0,6-1,3; P 0,5-1,1 mg/Dl
|
BUN
|
22
|
6-20 mg/Dl
|
Urea
|
47
|
10-50 mg/Dl
|
Asam Urat
|
5,9
|
L 3,4-7; P 2,0-5,7 mg/dL
|
Kadar Gula Darah
|
||
Sewaktu
|
147 stik
|
< 200mg/dL
|
4)
Assesment
18/4/2013
|
19/4/2013
|
20/4/2013
|
21/4/2013
|
22/4/2013
|
23/4/2013
|
HT urgency
|
HT urgency + pneumonia
|
HT
urgency + pneumonia
|
HT
grade I + pneumonia + susp TB
|
HT
grade I + pneumonia + susp TB
|
HT
grade I + pneumonia + susp TB
|
5)
Profil
pengobatan pasien
18/4/2013
|
19/4/2013
|
20/4/2013
|
21/4/2013
|
22-23/4/2013
|
24/4/2013
|
- Inf. RL
- Amlodipin 2x5 mg
Inj cefotaxime 3x1 gram
-gentamicine inj 3x1A
Antrain 3x1A
Lasix 1x1A
Ranitidine 3x1
Pasang O2 6
lpm
|
-Inf. RL
Amlodipine 2x5 mg
Spironolakton ½-o-o
Inj cefotaxime 3x1
gram
Inj gentamicine 3x1A
Nebulizer (varbiven)
2x/perhari
O2 6 lpm
|
-Inf. RL
Inj cefotaxime 3x1
gram
Inj gentamicine 3x1A
Amlodipine 2x5 mg
Spironolakton ½-o-o
Ambroxol 3x1
Nebulizer (varbiven)
3x/perhari
|
-Inf. RL 20 tpm
Inj cefotaxime 3x1 gram
Inj gentamicine 3x1A
Amlodipine 2x5 mg
Ambroxol 3x1
Spironolakton ½-o-o
Nebulizer (varbiven)
3x/perhari
|
-Inf. RL 20 tpm
Inj cefotaxime 3x1
gram
Inj gentamicine 3x1A
Amlodipine 2x5 mg
Ambroxol 3x1
Spironolakton ½-o-o
Nebulizer (varbiven)
3x/perhari
|
-Inf. RL 20 tpm
Inj cefotaxime 3x1
gram
Inj gentamicin 3x1A
Amlodipine 2x5 mg
Ambroxol 3x1
Spironolakton ½-o-o
Nebulizer (varbiven)
3x/perhari
Theofilin 3 x 1
Dextrometorfan 3x 1
|
6) Analisa
DRP
Medical Problem
|
Terapi
|
DRP’s
|
Care Plan
|
Monitoring
|
|
Hipertensi
|
Amlodipine
|
Pemilihan obat
kurang tepat
|
Hentikan penggunaan amlodipine ganti dengan captopril 2x
25mg, setelah target tercapai 140 /90 ganti dengan lisinopril 1 x 10mg karena
captopril dapat memperparah batuknya.
|
Tekanan darah, frekuensi
batuk.
|
|
|
Spironolakton
|
polifarmasi
|
hilangkan
|
-
|
|
|
Lasix
|
polifarmasi
|
Hilangkan
|
-
|
|
|
Antrain
|
Indikasi tanpa
terapi
|
Hilangkan,
KARENA pasien tidak mengalami nyeri,
dimana kita ketahui antrain digunakan pada pasien pasca oprasi dan nyeri yang
hebat.
|
-
|
|
Pneumonia
|
Gentamicin
|
Pemilihan
obat kurang tepat
|
Hilangkan
gentamicin ganti dengan levofloxacin
|
Evaluasi lekosist
& tanda infeksi lainnya, kemungkinan
kristaluria, fungsi
organ (ginjal, liver, mata) secara
periodik.
|
|
Batuk
berdahak
|
dextrometorphan
|
Pemilahan
obat kurang tepat
|
Hilangkan
Ambroxol dilanjutkan
|
|
|
|
|
Dalam kasus ini, terdapat beberapa DRP yaitu pemilihan obat kurang tepat,
indikasi tanpa terapi dan duplikasi terapi. Pemberiaan gentamicin pada
Community acquired pneumonia (CAP) dinilai kurang efektip dan efek samping yang
ditimbulkan oleh gentamicin terlalu berisiko, efek samping yang ditimbulkan
oleh gentamicin adalah ganguan vestibuler dan
pendengaran, nefrotosisitas, hipomagnesemia pada pemberian jangka
panjang. Penatalaksanaan pneumonia yang disebabkan oleh bakteri sama seperti
infeksi pada umumnya yaitu dengan pemberian antibiotika yang dimulai secara
empiris dengan antibiotika spektrum luas sambil menunggu hasil kultur. Setelah
bakteri pathogen diketahui, antibiotika diubah menjadi antibiotika yang
berspektrum sempit sesuai patogen. Pemberian terapi pada CAP dibagi dalam 3 tahap yaitu rawat jalan,rawat
inap, rawat inap intensif. Pada pasien Ny G dimasukan kedalam ruang rawat inap
intensif, sehingga pemberiaan terapi sesuai dengan literatur yaitu cefotaxime +
levofloksasin , kombinasi antibiotik ini dilakukan untuk meningkatkan dan
memperluas kerja spektrumnya.
Antibiotik IV akan diganti PO bila pasien sudah menunjukkan perkembangan
klinis, seperti temperatur < 38oC, RR<24/menit, HR<100/menit, hemodinamika stabil untuk makan dan minum,
WBC mendekati nilai normal, dyspnea berkurang (guideline pneumonia). Apabila pasien sudah membaik dan diperbolehkan pulang, penggunaan antibiotik harus diteruskan sampai 14 hari, antibiotik yang disarankan untuk diresepkan pada pasien adalah
Menggunakan AB untuk pernafasan (respiratory flourokuinolon) à levofloksasin, gatifloksasin, atau moksifloksasin.
Pasien pd kasus ini dpt diberikan levofloxasin (generik) 500-750 mg 1x1.
Pemberiaan amlodipine +
spironolakton + lasix pada pasien hypertensi urgency dianggap kurang
tepat, Seperti yang kita ketahui Ny G
menderita hipertensi urgency yaitu
tekanan darah 190/110 mmhg dan terapi yang paling efektip digunakan sesuai literatur adalah captopril 2
x 25 mg dan dimonitoring selama beberapa jam – 3 hari. Setelah target tercapai
yaitu tekanan darah di bawah 140/90 obat
captopril diganti dengan lisinopril
,dimana captopril bisa meningkatkan frekuensi batuk, pemilihan lisinopril
sangat tepat karena lisinopril merupakan golongan ACEI yang direkomendasikan
menjadi terapi lini pertama untuk pasien
hipertensi selain itu bisa sebagai vasodilator, ACEI juga bisa
mengontrol tekanan darah pada pasien hipertensi. ACEI dapat menurunkan
morbiditas dan mortalitas karena merupakan vasodilator yang paling sesuai pada
gagal jantung, dapat menurunkan resistensi arteri maupun vena dengan mencegah
peningkatan angiontensin II (vasokontriktor), sehingga pelepasan aldosteron
berkurang yang menyebabkan ekskresi Na+ dan H2O
menurunkan volume darah dan mengurangi aliran balik vena ke jantung. Untuk
pasien yang intoleran dengan penggunaan ACEI bisa diberikan ARB.
Pemberian antrain 3 x 1a pada hari pertama dinilai kurang efektip,
antrain digunakan untuk meredahkan nyeri pada pasca oprasi dan nyeri kolik.
Sedangkan pada penderita tidak mengalami nyeri sehinga penggunaan antrain bisa
disimpulkan indikasi tanpa terapi.
Pada pasien ini diberikan dextromethorpan pada hari ke enam di nilai
kurang efektif karena dextromethorphan
digunakan untuk menekan batuk (
antitusif) Pasien batuk berdahak,
sehingga penggunaan amboxol tetap di lanjutkan.
Ambroxol mempunyai khasiat mukokinetik dan sekretolitik. Memperlancar
pengeluaran sekresi yang kental dan lengket di dalam saluran pemafasan dan
mengurangi staknaa lendir dan karenanya pengeluaran lendir dipermudah dan
melegakan pemafasan. Sekresi lendir menjadi normal selama pengobatan dengan
Ambroxol. Batuk dan volume dahak berkurang dengan nyata. Dengan demikian,
sekresi yang berupa lapisan tipis pada permukaan mukosa pemafasan akan dapat
melaksanakan fungsi protektif secara normal. Ambroxol mempunyai tolerabilitas
yang baik, sehingga memungkinkan untuk penggunaan jangka panjang.
Nebulizer (farbiven) tetap dilanjutkan untuk Bronkodilator yang diberikan
dengan nebulizer memberikan efek bronkodilatasi (pelebaran bronkus).
7)
Terapi
suportif
-
Pemberian
oksigen pada pasien yang menunjukkan tanda sesak, hipoksemia.
-
Bronkhodilator pada pasien dengan tanda
bronkhospasme
-
Fisioterapi
dada untuk membantu pengeluaran sputum
-
Nutrisi
-
Hidrasi
yang cukup, bila perlu secara parenteral
-
Pemberian
antipiretik pada pasien dengan demam
-
Nutrisi
yang memadai.
-
Tidak
merokok
-
Membatasi asupan garam (natrium)
BAB V
KESIMPULAN
1. Penatalaksanaan
pneumonia yang disebabkan oleh bakteri sama seperti infeksi pada umumnya yaitu
dengan pemberian antibiotika yang dimulai secara empiris dengan antibiotika
spektrum luas sambil menunggu hasil kultur. Setelah bakteri pathogen diketahui,
antibiotika diubah menjadi antibiotika yang berspektrum sempit sesuai patogen.
2. Dalam
kasus ini, terdapat beberapa DRP yaitu pemilihan obat kurang tepat, indikasi
tanpa terapi dan duplikasi terapi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Wibisono
M Jusuf, Winariani, Hariadi Slamet. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru.
Departemen Ilmu Penyakit Paru FK Unair-RSUD Dr. Soetomo: Surabaya
2. American
thoracic society. Guidelines for management of adults with community-acquired
pneumonia. Diagnosis, assessment ofseverity, antimicrobial therapy, and
prevention. Am J Respir Crit.Care Med 2001; 163: 1730-54.
3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti. Pedoman diagnosis dan
penatalaksanaan di Indonesia.2003
4. Bernstein J M. Treatment of Community-Acquired Pneumonia-IDSA guideline.
Chest 1999;115: 9s-13s.
5. Shah P B, Giudice J C. The Newer Guidelines for
Management of Community-Aquired Pneumonia. JAOA 2004; 104: 521-26.
6. Ausjesky D, Fine M.J. Does Guideline Adherence for
Empeiric antibiotic therapy Reduce Mortality in Community-Acquired Pneumonia ?
Editorials. Am J respire Crit Care Med 2005; 172: 655-59.
7. Guideline for The Diagnosis and Management of
Community Acquired Pneumonia : Adult. . By the Alberta Medical Association 2006
Update.
Subscribe to:
Posts (Atom)